Genel Bilgi
Hastalık 1983 yılında Gregersen ve arkadaşları tarafından hipoketotik hipoglisemik bir hastada ilk olarak gösterilmiştir. Aynı yıl Stanley ve ark.’da benzer şikayetleri olan birkaç çocukta hastalığı tanımlamışlardır.
Hastalık özellikle açlık süresi boyunca vücudun bazı yağları enerjiye çevrilmesinin engellenmesiyle karakterize kalıtsal metabolik bir bozukluktur. Hastalar orta zincirli yağ asitleri diye tanımlanan yağların bir grubunu metabolize edebilmek için zorunlu olan bir enzime yeterli miktarda sahip değillerdir. Bulgular ve semptomlar genellikle erken çocukluk döneminden itibaren başlar ve hastalarda kusma, enerji eksikliği ve düşük kan şekeri (hipoglisemi) görülebilir. Semptomları hastalık veya açlık dönemleri tetikleyebilir.
Hastalığa ACADM (acyl-coA dehydrogenase medium chain) genindeki mutasyon neden olur ve otozomal resesif kalıtım gösterir. Tedavi, sıkı açlıktan ve diyette orta zincirli trigliseridlerden kaçınmayı içerir. Eğer tedavi edilmez ise, hasta bireyler ani ölüm de dahil ciddi komplikasyonlar için risk altındadır.
Hastalık Tanımı
MCADD, acil medikal müdahalenin yokluğunda öldürebilen sıklıkla hipoketotik hipoglisemi, letarji, kusma, felç ve komanın görüldüğü hızlı ilerleyen metabolik krizle karakterize mitokondriyal yağ asit oksidasyonunda hatanın olduğu otozomal resesif geçişli kalıtsal bir hastalıktır.
Epidemiyoloji
Kuzey Avrupa kökenli bireylerde yüksek görüldüğü doğum prevalansının 1/4,900 ile 1/27,000 aralığında olduğu düşünülmektedir. ABD’de her 8500 canlı doğumda 1 görülmektedir. Dünya genelinde 8 milyonu aşkın bebek arasında ortalama insidans oranı 14.600 canlı doğumda 1’dir. Bu oran 1/13.500 ile 1/15.900 arasında değişmektedir. Tüm tanı almış vakaların %50’den fazlasında tek bir mutasyon vardır.
Semptomlar
Klinik genellikle doğumdan sonraki 3 ile 24 ayları arasında ortaya çıkar.
Başlangıçtaki semptomlar tipik bir şekilde infant veya erken çocukluk süresinde ortaya çıkar. Kusma, enerji eksikliği (letarji), düşük kan şekeri (hipoglisemi), görülebilir. Nadir vakalarda, ilk belirtiler ergenlikte görülebilir. Özellikle yeme azaltıldığında, Açlık periyotları veya viral enfeksiyonlar gibi hastalıklar semptomları tetiklenebilir. Hastalar felç, nefes zorlukları, karaciğer problemleri, beyin hasarı, hipoglisemik hipoketotik koma ve ani- beklenmedik ölüm gibi ciddi komplikasyonlar açısından risk altındadırlar.
Neden
Hastalığın nedeni ACADM genindeki mutasyondur. Bu gen vücutta acyl-CoA dehidrogenaz enziminin üretilmesinden sorumludur. Orta zincirli yağ asitleri besinlerde ve vücut dokularında bulunur. Onlar kalp, kas, karaciğer ve diğer dokular için önemli bir enerji kaynağıdır. Bu gendeki mutasyonlar enzim seviyesinin düşüklüğüne neden olur. Orta zincirli yağ asitleri düzgün bir şekilde yıkılamaz, vücutta enerjiye çevrilemezler ve sonuç olarak bu durum semptomlarının ortaya çıkmasına neden olur.
Kalıtım
Otozomal resesif kalıtımlı bir bozukluktur. Bunun anlamı, hasta bir kişide her bir hücredeki sorumlu genin ikisinde de mutasyon olmalıdır.
Hastalar ebeveynlerinden her birinin bir mutasyonunu miras alırlar. Bir mutasyona sahip bireyler taşıyıcı diye adlandırılır. Otozomal resesif bir bozukluk taşıyıcılarında tipik bir şekilde hastalığın herhangi bir bulgu ve semptomu görülmez. Otozomal resesif taşıyıcı olan iki birey çocuk sahibi olduğunda, her bir çocuk için:
• %25 hastalığa sahip olur
• %50 ebeveynleri gibi hastalıktan etkilenmemiş taşıyıcı olur
• %25 etkilenme ve taşıyıcılık olmaz.
Tanı
Hastalığın tanısı birkaç testin uygulaması yanında bireyin semptomlarının değerlendirilmesini gerektirir. Başlangıç testi olarak;
• Plasma açilkarnitin
• İdrar organik asit
• İdrar açilglisin kullanılabilir.
Prenatal Tanıda ACADM geninin moleküler genetik testi veya biyokimyasal genetik test kullanılabilir.
Bernett ve arkadaşları (1987) tarafından yapılan çalışmada amniyotik hücrelerde oktanoat oksidasyonunda belirgin azalmanın gösterilmesi prenatal tanıda başarılı bir şekilde kullanılmıştır.
Serum elektrolit seviyesi ölçümünde baskılanmış bikarbonat ve anyon açığı ortaya çıkabilir.
Asemptomatik hastalarda da serum glikoz seviyesi düşüktür. Kan amonyak seviyesi orta derecede yüksek olabilir.
İdrar analizi ketonüriyi yönetmede yardımcıdır. Organik asit profili ve açilkarnitin atılım paterni için idrar gönderilmelidir.
Tedavi
Uzamış açlıktan katı bir şekilde kaçınma birincil hedeftir. 6 aydan küçük infantlar için 4-5 saatten fazla, 6-12 arasındaki infantlar için 8 saatten fazla, 12-24 aylık çocuklar için 10 saatten fazla açlıktan kaçınılmalıdır.
Ana biyokimyasal problem yağ asitleri oksidasyonunda olduğu için, karbonhidrat ve proteinlerden yoğun yüksek kalorili diyet önerilir. Ancak yağlar minimize edilmelidir.
Kan karnitin seviyesi düşük olan hastalarda düşük doz karnitin takviyesi tartışmalıdır.
Roe ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada (1986), L-karnitinli erken tedavi prognoz açısından önemli olduğu belirtilmiştir. Treem ve ark. çalışmasında (1989) ise karnitin takviyesinin prognoz açısından bir etkinliğinin olmadığı belirtilmiştir.
Semptomatik hastalarda, Kan glikoz seviyesi 5 mmol/L’nin (90 mg/dL) üzerinde kalana kadar basit karbonhidratlar oral (glikoz tablet) veya intravenöz yolla verilir. Enfeksiyonlar süresince bir acil diyet programı kullanılmalıdır.
Yapay tatlandırıcılardan kaçınılmalıdır. Anne sütü koruyucu olabilmektedir.
Prognoz
Hastaların önemli bir kısmı hayat boyu asemptomatik kalabilir. Açlıktan kaçınan ve eklenen hastalıklar veya metabolik krizleri uygun bir şekilde yönetilen tanı almış hastalarda prognoz iyidir.
Erken tanı hastalığın prognozunu önemli derecede etkilemektedir. Tanı almamış hastaların %25’inden daha fazlasında ciddi mortalite ve morbiditeler görülmektedir.
Kaynaklar
• https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/540/medium-chain-acyl-coa-dehydrogenase-deficiency
• www.omim.org
• www.orpha.net
• Medscape: https://emedicine.medscape.com/article/946755-overview