Genel Tartışma
Lambert-Eaton Miyastenik Sendromu(LEMS) nın başlangıcı özellikle pelvis ve uyluk kaslarında gittikçe artan kas güçsüzlüğüyle karakterize nadir otoimmün hastalıktır.LEMS vakalarının yaklaşık olarak yüzde 60’ı Küçük Hücreli Akciğer Kanseri(SCLC) ile ilişkilidir ve LEMS semptomlarının başlangıcı sıklıkla kanserin tespitinden önce gelir.Kanserli LEMS hastaları daha yaşlı ve neredeyse hepsinin uzun süreli sigara içme hikayesi olma eğilimindedir.Kanserle ilşkili olmayan LEMS olgularında,hastalığın başlangıcı herhangi bir yaşta olabilir.
İşaretler ve Semptomlar
LEMS özellikle pelvis ve uyluk kaslarında güçsüzlük ve yorgunlukla karakterizedir.Hastalık hastanın yorucu egzersize kullanılan yeteneğini etkileyebilir ve merdiven tırmanmada yada dik yolda yürüme gibi aktivitelerde zorluk olabilir.İlk atak aşamalıdır,tipik olarak meydana gelmesi birkaç haftadan aylara doğrudur.Semptomların ilerleyişi sıklıkla omuz kaslarının,ayakların ve el kaslarının,konuşma ve yutma kaslarının ve göz kaslarının vasıtasıyla aşamalı olarak etkilenmesiyledir.Kanserle ilişkili LEMS’in semptomlarının ilerleyişi daha hızlıdır.Çoğu LEMS hastası ayrıca takip eden semptomları sergiler(bazen otonomik semptomlar olarak adlandırılır):ağız kuruluğu,konstipasyon,impotans ve terlemede azalmadır.Kanser olan yada olmayan LEMS hastaları ayrıca anlamlı kilo kaybına maruz kalır.Tendon refleksleri muayenede azalmış yada yoktur.Bunun için özet olarak,LEMS sıklıkla klinik üçlü proksimal kas güçsüzüğü,otonomik semptomlar ve azalmış tendon refleksleri şeklinde tanımlanır.
Sebebleri
LEMS otoimmün bir hastalıktır.Otoimmün hastalıklara vücudun doğası ‘yabancı’ yada istila eden organizmaya karşı savunması gerekirken bilinmeyen sebepten ötürü sağlıklı dokuya saldırmaya başlaması sebeb olur.LEMS nöromusküler kavşaktaki motor sinir membranın Voltaj Geçişli Kalsiyum Kanalları(VGCC)’nin zarar görmesiyle meydana gelir.Bu kanallar normalde kalsiyumun sinir sonlanmasına girerek asetilkolin olarak bilinen bilinen kimyasalın salınmasını yönetir.Asetilkolin sinir hücreleriyle kas hücreleri arasındaki iletişimde yardımcı olur ve nörotransmitterler olarak bilinen kimyasal grubun bir üyesidir,ki bunlar sinir impulslarının taşınmasını sağlar.Otoantikorlar VGCC sonlanmasına saldırarak asetilkolin salgılanmasını daha da azaltır.
Kanserle ilişkili LEMS vakalarında,inanılıyor ki otoantikorlar Küçük Hücreli Akciğer Kanseri tümörünün zararıyla birlikte sinirde VGCC ye karşı üretildi.Kanserle ilişkili olmayan LEMS’te otoantikor üretiminin sebebi bilinememektedir.
Kanserle ilişkili LEMS vakalarında,etkilenmiş bireyler neredeyse tamamının uzun süreli sigara içme hikayesi vardır.
Hastalık Tanımı
Lambert-Eaton Miyastenik Sendromu otoimmün nöromusküler transmisyonun presinaptik hastalığı olup dalgalanan kas güçsüzlüğüyle ve otonomik disfonksiyonla karakterize sıklıkla küçük hücreli akciğer kanseriyle(SCLC) ilişkili bir hastalıktır.
Epidemiyoloji:Hastalığın dünyadaki prevelansı 1/250.000-1/333.300 arasındadır.
Klinik Tanımlama
Tipik olarak başlangıç 40 yaşın üzerinde olmasına rağmen herhangi bir yaşta meydana gelebilir.LEMS proksimal kas güçsüzlüğü,otonomik rahatsızlık ve azalmış tendon refleksleri klinik üçlüsüyle karakterizedir.Tümörler çoğunlukla SCLC hastalarının %50-60’ında görülür.
Etyoloji
LEMS hastalarının yaklaşık %90’nında presinaptik PtQ tip voltaj geçişli kalsiyum kanallarına karşı patojenik antikorları vardır.Disfonksiyon yada bu kanalların sayısındaki azalış presinaptik uçtan(sonlanmasında) harap olmuş asetilkolin salgılamasını engeller,nöromusküler iletim ve kas güçsüzlüğüyle sonuçlanır.
Tanı
LEMS hastalığının tanısı klinik semptom ve işaretlerden,elektrofizyolojik çalışmalara ve antikor testlemesine dayanır.Elektromiyografi ilk olarak kastaki aktivitenin küçük bir miktarını gösterir.
Anti-VGCC antikorları LEMS hastalarının yaklaşık %85 inde saptanabilir ve bu durum için oldukça spesifiktir yada kandaki VGCC antikorları ölçülmelidir.
SCLC’nin görüntülenmesi LEMS’in tanısal tetkiki için çok önemli bir parçadır.Göğüs CT’si (ve bazen PDG-PET) taraması bu temel görüntülemenin genel formudur.Risk profiline bağlı olarak ilk olarak negatif görüntüleme uygun zaman aralıklarında tekrar eder.Son zamanlarda tümör marker antikorlarının SOX a karşı etki ettiği keşfedilmiştir,LEMS hastalarının kanserle ilişkili %65’lik kısmına karşı olarak sadece tümör olmayan %5’lik LEMS hastalarına gelecekte klinik pratikte rehberlik edebilir.
Teşhis Metotları
Klasik klinik üçlüye ek olarak(tüm üç özellik kendini her zaman göstermemesine rağmen),LEMS’in teşhisi VGCC antikorlarının tespit edilmesine dayanılarak radioimmunoprecipitation(radyoizotopa etkiletlenen antikor ve antijen kullanılması) makaleler ve/yada tekrarlanan sinir stimulasyonlarının tipik anormallikleri(RNS) testi:Düşük amplitütlü kas aksiyon potansiyelinin birleşimi(CMAP),düşük oranlı stimulusa azalma eğiliminde olan cevap,ve kısa egzersiz sonrası yada yüksek oranlı stimulasyon sonrası artma eğiliminde olan cevap alınır(egzersiz sonrası fasilitasyon).Anormal tek fiber EMG(SFEMG) nöromusküler kavşak hastalığını doğrular ama spesifik değildir.LEMS in teşhisi SCLC nin çıkmasıyla değişmez.
Farklı Teşhisler
LEMS hastalarının %60’ında,farklı teşhisler ilk olarak Miyestenia Gravis(MG),vücut miyoziside dahil olabilir,Gullian Barre Sendromu(GBS),amyotrofik lateral skleroz(ALS),lumbal kanal stenozu,erken dönem Parkinson hastalığı ve alt ekstremite Parkinsonizmi gibi teşhisler konmuştur.
Hastalığın Yönetimi ve Tedavisi
LEMS için iyileşme yoktur ve tedavi genel olarak semptomatiktir.Bu 3,4-Diaminopiramidin fosfat(DAP)’i içerir,sıklıkla iyi tolere eder ve etkilidir.Bazı hastalarda,piridostimin ile 3,4 DAP’ın kombinasyonu ek olarak pozitif etki olarak önerilmektedir.Eğer semptomatik tedavi yetersizse,Prednizonla immünosupresif terapi,tek yada azatriopinle kombinasyonuyla,hastalığın uzun dönem kontrolünde başarılı olabilir.Plazmafereziz ve immünoglobinlerin(IVIGs) intravenöz yolla yüksek dozda uygulamasının kısa dönem etkisi vardır.Tümör ortaya çıkan hastalığa karşı etkili tedavide tümörü kontrol etmek ve LEMS’in klinik semptomlarını geliştirmek zorunludur.
Etkilenmiş Popülasyonlar
ABD’de yaklaşık olarak 400 tane bilinen Lambert Eaton Miyastenik Sendromu olgusu vardır.Erkeklerde de kadınlarda da görülür ama LEMS SCLC ile ilişkilendirildiğinde hastaların daha yaşlı ve erkek olması kadın olmasından daha muhtemeldir.SCLC’nin başlangıcının ortalama yaşı 60 yaş civarındadır.SCLC hastalarının %3 ünde de LEMS gelişir.LEMS in klinik semptomları genellikle SCLC tanısından önce gelir(bazen çok yıllar sonra).LEMS kanserle ilişkili olmadığında sendrom herhangi bir yaşta meydana gelebilir.
İlişkili Hastalıklar
Takip eden hastalıkların semptomları Lambert-Eaton Miyastenik Sendromuyla benzer olabilir.Farklı tanılar için karşılaştırılması yararlı(kullanışlı) olabilir.
Miyestenia Gravis(MG) güçsüzlük ve dinlenmeyi takiben gelişen istemli kasların anormal ani yorgunluğuyla karakterize nöromusküler hastalıktır.Herhangi bir kas grubu etkilenebilir,ama gözün etrafındaki ve yutma için kullanılan kaslar en çok kapsanandır(içine alınandır).LEMS’te göz kası güçsüzlüğü ortaya çıktığında ılımlı olma eğilimindedir,MG ile muhtemel olmayan hemen hemen hiçbir hastalığın sadece tek bir semptomudur.Şiddetli solunum kası güçsüzlüğü MG’de ölümcül olabilir LEMS’te nadirdir.Öte taraftan otonomik semptomlar çoğunlukla LMES hastalarını etkiler MG de görülmez.
Gullian Barre Sendromu vücudun savunma sisteminin sinirlere saldırmasıyla meydana gelen,sinirlerin miyelin ve aksonuna zarar veren otoimmün bir hastalıktır.Sinir sinyalleri gecikmiş ve değişmiştir,bacaklar,kollar ve vücudun diğer bölümlerinde güçsüzlük ve paraliziye sebeb olur.Hissizlik yada deride belirli bir bölgede yanma veya acıma hissi gibi anormal duyular ayrıca meydana gelebilir.Eğer kas sinirleri zarar görmüşse,hasta kasta ağrı ve güçsüzlük deneyimler,nefes yetmezliği(darlık,kısalık) ve yutmada zorluk olabilir.
Eğer otonomik sinir sistemi zarar görmüşse,hasta kan basıncında,görmede,vücut sıcaklığında,mesane fonksiyonunda,kalp hızında ve kan kimyasallarında başkalaşımlar deneyimler.
Prognoz
Genelde LEMS,sempatik ve immün sistemini baskılayıcı tedavilere iyi cevap verir.Yinede,LEMS hastaların yaşam kalitesini ve günlük yaşam aktivitelerini etkiler.Yaşam beklentisi akciğer kanserinin varlığına bağlıdır.Kanser olmadan,yaşam beklentisi normal olacak şekilde dikkate alınır.Küçük Hücreli Akciğer Kanseri(SCLC) çok agresif bir kanserdir,LEMS hastalarının ve SCLC’nin prognozu sıklıkla kötüdür.
LEMS’i olan bireylerde prognoz çeşitlidir ve altında yatan kanser yada otoimmün hastalık olup olmadığına bağlı olarak geniş ve bağımlı bir çeşitlilik gösterir.LEMS’in semptomları tedaviyle beraber gelişebilir;yinede,tüm insanlar ve çoğu durumlar tedaviye iyi cevap vermeyebilir,semptomların ilerleyişi zamanla devam edebilir.Alakalı hastalıklar ve durumlar benzer işaret ve semptomlara sahip olabilir.
Semptomlar
LEMS’in işaretleri ve semptomları genellikle 40 yaş civarı ortaya çıkar ve kas güçsüzlüğü,disotonomi(otonomik sinir sistemi hastalıkları ve tendon reflekslerinde azalma ile karakterizedir.Kas güçsüzlüğünün şiddeti değişiklik gösterebilir ve şunlara yönlendirebilir;
Merdiven çıkmada zorluk
Objeleri taşımada zorluk
Oturmadan yada yatış pozisyonundan kalkarken elleri kullanma ihtiyacı
Konuşmada zorluk
Çiğnemede zorluk
Düşük kafa
Yutmada güçlük,öğürme yada tıkanma
Görme olayları buna ek olarak meydana gelebilir
Bulanık görme
Çift görme
Diğer semptomlar kan basıncında değişiklikler,kalkarken baş dönmesi(ortostatik hipotansiyon) ve ağız kuruluğunu içerebilir.
Bu tablo bu hastalıkta olabilecek semptomların listesidir.Birçok hastalık için,semptomlar kişiden kişiye değişebilir.Aynı hastalığa sahip insanlar listedeki semptomların hepsine sahip olabilir.
Bu hastalık asetilkolin nörotransmitterinin serbest bırakılmasının bozulması sonucu oluşur.Bu kusur yüzünden kaslar iyi kasılamazlar,kalça ve omuzlarda kendini gösteren kas güçsüzlüğüne sebeb olur.Göz kapaklarının kısa süreli düşüşü(pitozis) ve çift görme(diplopi) meydana gelebilir.Boyun kasları ve bazen nefes alışverişini kontrol eden solunum kasları etkilenebilir.
LEMS ayrıca otonomik sinir sistemi disonksiyonlarıyla ilişkilendirilebilir;ağız kuruluğu,kalkarken kan basıncının aniden azalması(ortostatik hipotansiyon),konstipasyon,mesane kontrolünde zorluk(mesane disfonksiyonu) ve sertleşme sorununu içerir.
Standart Terapiler
Tedavi
LEMS’in tedavisi sırasıyla kişinin yaşına,genel sağlık durumuna ve otoimmün hastalıkla ilişkili olarak kanser görülmesine bağlı çeşitelenebilir.Eğer kanser ortaya çıktıysa Lambert Eaton Miyastenik Sendromun tedavisi ilk olarak kansere odaklanır.Ayrıca LEMS için iyileşme yoktur.
Bu LEMS semptomlarında rahatlama şeklinde sonuçlanabilir.
Semptomatik tedaviye ilave olarak,immün sistemin aktivitesini baskılayan ilaçlar(immünosüpresif ilaçlar) daha şiddetli LEMS vakalarında kullanıldı.Örnek olarak Prednizon verilebilir.
Lambert-Eaton Miyastenik Sendromun kısaltmaları;
Eaton-Lambert Sendromu
Lambert-Eaton Sendromu
LEMS
Lambert-Eaton’un Miyastenik Sendromu
LEMS:Lambert-Eaton Miyastenik Sendromu
SCLC:Küçük Hücreli Akciğer Kanseri
Kaynaklar
https://rarediseases.org/rare-diseases/lambert-eaton-myasthenic-syndrome/
https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/6851/lambert-eaton-myasthenic-syndrome
https://rarediseases.org/rare-diseases/paraneoplastic-neurologic-syndromes/