Genel Bilgi, Genetik Değişiklikler/Etken Faktörler
Konjenital diyafram hernisi (KDH) doğumdan önce diyaframın anormal gelişmesiyle karakteristik bir hastalıktır. Diyafram normalde organları abdomen ve göğüs arasından ayırır. KDH’de diyaframdaki defekt diyaframın bir bölümde incelmiş bir alandan diyaframın tamamen yokluğuna kadar değişebilir. Semptomların ciddiyeti defektin büyüklüğüne bağlıdır. Açılan boşluktan mide ve ince barsaklar göğüs kavitesine hareket edip, herni (fıtık) oluşturup akciğerler ve kalbin sıkışmasına neden olabilir. Bu durum gelişmekte olan akciğerlerde doğumdan itibaren gözlenebilen hayatı tehdit edici bulgulara (pulmoner hipoplazi) yol açabilir. KDH’nın Bochdalek, Morgagni ve santral(septum transversum) tipleri bulunmaktadır. KDH’nın en sık tipi %70-90 sıklıkta görülen posterolateral herni olarak da isimlendirilen Bochdalek tip hernidir. Bochdalek tip herni sıklıkla sol bölgede meydana gelmektedir. Morgagni tip KDH ise ön retrosternal diyaframda bulunan ve daha az sıklıkta gözlenen bir formudur. Santral tip KDH septum transversumun orta hattında meydana gelmektedir ve vakaların ortalama %1-2sini oluşturmaktadır (1).Diaframın tek taraflı agenezisi konjenital diyafram hernisinin çok nadir görülen aşırı bir formudur (2).
Hastalığın klinik sonuçları karın içi içeriğin göğüs boşluğuna girmesiyle oluşur .Göğüs boşluğunun hacminin azalması akciğer hipoplazisine neden olur. Akciğer kapasitesindeki bu azalma genellikle yenidoğanda ölümle sonuçlanır .KDH tek başına görülebilmekle birlikte genetik bir sendromun ya da ek doğum defektlerinin bir parçası olabilmektedir. Bazı vakalarda anne karnındaki maruziyetlerle ilişkilendirilse de KDH’nın sebebi halen tam olarak bilinmemektedir. Nadiren kalıtsal görülmektedir. Tedavi seçenekleri defektin şiddetine, tipine bağlıdır ve genellikle ameliyat tercih edilir. Prenetal tanı ve tıbbi ilerlemelerin gelişmesiyle sağkalım oranları artmıştır. Fakat hastalığın çeşitli uzun dönem komplikasyonları sağ kalım oranlarını etkilemektedir (1).
| Resim1 Normal diafram anatomisi diagramı ,A Aortik hiatus,B Bochdalek bölgesi, CT santral tendon,E özefagiel boşluk,IVC Vena Cava boşluğu, M Morgagni boşluğu,L Larrey alanı,PC Pars kostalis,PL pars lumbaris crura bölgesi,PS pars sternalis (3)(Diaphragmatic Hernias: A Spectrum of Radiographic Appearances Claire K.SandstromMDEric J.SternMD) |
| Resim2 Bockdalek hernisi/sol posteriolateral defekt (en sık form) posterior pleuroperitoneal membranda yetersiz kapanmaya neden olmuş. (4) (Congenital diaphragmatic hernia: an overview of the etiology and current management Gaxiola A.,Varon J,Valladolid G. ) |
| Resim3. Bir yenidoğanda XRayde KDH’nın klasik bulgusu olan sol göğüs boşluğunda kitle görüntüsü (Barsak looplarının sol göğüs boşluğunda hava dolu olması kitle etkisine ve sağ tarafa doğru mediastinel shifte yol açmış.) (5)Hedrick HL and Adzick NS. Congenital diaphragmatic hernia in the neonate. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; February, 2017; https://www.uptodate.com/contents/congenital-diaphragmatic-hernia-in-the-neonate. |
| Resim 4 Konjenital diyafram hernili bir yenidoğanın herninin onarımdan önceki operasyon sırasındaki görüntüsü (5)Hedrick HL and Adzick NS. Congenital diaphragmatic hernia in the neonate. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; February, 2017; https://www.uptodate.com/contents/congenital-diaphragmatic-hernia-in-the-neonate. |
Belirtileri ve Semptomları
KDH’nın semptomları kişiden kişiye farklılık göstermektedir .Etkilenen bireylerin %5-10’unda,konjenital diyafram hernisinin belirtileri olan nefes alma problemleri, ya da göğüs kafesinde herniye olan barsak nedeniyle abdominal ağrı gözlenebilmektedir. Vakaların yaklaşık %1’inde belirtiler olmayıp bu kişiler herni medikal görüntüleme sırasında rastlantısal olarak saptanmaktadır (6).
Oskültasyonla karşı tarafa kardiyak yer değiştirme ve etkilenmiş tarafta solunumsal seslerin yokluğu veya azalması açığa çıkarılabilir. Yetersiz gaz değişimi ve persistan pulmoner hipertansiyon hipoplastik akciğer ile ilişkilidir. Pulmoner hipertansiyon doğum sonrası adaptasyon döneminde meydana gelmektedir.Vakaların üçte birinde kardiyovasküler anomaliler ve daha az sıklıklıkla da nöral,genitoüriner,gastrointestinal yada diğer defektler eşlik edebilir (7) .
Operasyon sonrası hayatta kalma oranları yaklaşık %70-80 arasındadır. Non sendromik KDH’ların hayatta kalma oranı yaklaşık %90’a yaklaşmaktadır. Sağ taraf herniler daha kötü prognoz göstermektedir. Ve genellikle ECMO (Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu) desteği gerektirebilirler. Onarımdan sonra plevral efüzyon, kronik respiratuar hastalıklar ve gastroözefagiel reflü sık görülmektedir. Nörogelişimsel bozukluklar serabral hipoksi maruziyetiyle ilişkilidir.(7)
KDH’nin uzun dönemdeki prognozu ise birçok faktöre bağlıdır; defektin büyüklüğü pulmoner hipoplazinin şiddetine ve ölüm oranlarının artışına neden olmaktadır. Sağkalımı azaltan diğer faktörler ise; Prematür doğum, kromozomal anomalisi ya da tek gen hastalığı bulunması, kalp defekti gibi şiddetli doğum defektlerinin varlığı, sağ taraflı ya da bilateral KDH nin varlığı (her iki tarafta) ,karaciğer herniasyonu, düşük fetal akciğer hacmi şeklinde sıralanabilir. KDH cerrahi cerrahi onarımlarının en ciddi komplikasyonu yeni doğanda persistan pulmoner hipertansiyondur. Cerrahiden sonra ise hemoraji, şilotarks ve yara yeri enfeksiyonu meydana gelebilmektedir (1) .
Genetik Görülme Sıklığı
Yenidoğanda görülme sıklığı 1/2500’den 1/4000’e değişen oranlardadır.
%30dan 60a değişen mortalite oranı bulunmaktadır (8) .
Kalıtım Paterni/Deseni
KDH tek başına olabileceği sendromların(FRYNS ,Denys-Drash ve Donnai-Barrow sendromuları) bir parçası olabilmektedir. (7) Tek başına konjenital diyafram hernisi nadiren kalıtımsal olarak gözlenmektedir.Konjenital diyafram hernisi genetik sendrom ya da kromozomal anormalliklerin bir parçası olduğunda hastalığın kalıtım paternine göre aile bireylerinde kümelenebilir (6) .
Teşhis Yöntemleri ve Tedaviler
Tanı Yöntemleri:Torasik ve abdominal Xray ile herniye organların yerini saptanabilir.
Kan gazı ve Ph analiziyle gaz değişimi yetersizliği yansıtılabilir.
Kalp usg’si ilişkili malformasyonları dışlamak ,sağ-sol şantın ölçümü ve pulmoner hipertansiyonun değerlendirilmesi için gereklidir
Antenatal tanı :Ultrasonografiyle herniasyon,polihidroamnioz saptanabilir.
Kromozomal bozukluklar için genetik testler ve sendromik KDH için sendromu gösteren prognostik bulgular kullanılabilir (7) .
Genetik Danışmanlık
Birçokvaka multifaktöriyel ve sporadik gözükmektedir. Vakaların üçte ikisini erkekler oluşturmaktadır. Kardeşlerde tekrarlama olasılığı %2 bulunmuştur. (7)
Tedavi ve Hastalığın yönetimi
Herninin cerrahi olarak onarımı kardiyovasküler ve respiratuar fonksiyonlar kontrol altına alındıktan sonra, iç organların abdomen içine alınıp diyafram boşluğunun kapatılmasıdır. Defekt kapatılırken yama gerekli olabilir.Kromozomal bozukluk veya sendrom varlığında gestasyonun sonlandırılması tercih edilebilir.Fetendoskopik balon trakeal oklüzyonla özellikle fetuslarda başka tedavi yöntemi uygulanamadığında ortalama %50ye yakın hayatta kalma oranı sağlanabilmektedir. Gestasyon terme yakın uygun olunan dönemde maternal kortikosteroidler kullanılarak uzatılabilir.Yeni doğanlarda pulmoner fonksiyonlar pre ve post duktal perkütan oksijen satürasyon ölçümleriyle değerlendirilebilir.Spontan ventilasyon yada yüksek frekanslı düşük basınçlı ventilasyon (<20-25 cm H2O), relaksasyon ve alkalinizasyon olmadan ve en uygun gazometrik hedeflerin benimsenmesi (pre-duktal satürasyon %80-95,PaO2 60 mmHg,hiperkapni<60 mmHg) standarttır. Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu halen kullanılmaktadır (EKMO) .İnotropik ilaçlar kardiak anomalileri tedavi etmek için kullanılmaktadır(dopamin,dobutamin).(7)
Hastalıkla İlişkili Genler
ZFPM2 geni (8)
1.kromozom q32.3-q42.3.1 da de novo interstisyal delesyon (8)
15.kromozom q24-q26 bölgesinde dengesiz translokasyon (8)
Hastalığın Diğer İsimleri
Konjenital diyafram defekti olarak da isimlendirilmektedir.
Kaynaklar
1.https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/1481/congenital-diaphragmatic-hernia
2.https://www.omim.org/entry/142340?search=congenital%20diaphragmatic%20defect&highlight=congenital%20diaphragmatic%20defect#description
3.Diaphragmatic Hernias: A Spectrum of Radiographic Appearances
Claire K.SandstromMDEric J.SternMD)
4. (Congenital diaphragmatic hernia: an overview of the etiology and current management Gaxiola A.,Varon J,Valladolid G. )
5. Hedrick HL and Adzick NS. Congenital diaphragmatic hernia in the neonate. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; February, 2017; https://www.uptodate.com/contents/congenital-diaphragmatic-hernia-in-the-neonate.
6.https://ghr.nlm.nih.gov/com.
7.https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/Disease_Search.php?lng=EN&data_id=506&Disease_Disease_Search_diseaseGroup=Congenital-diaphragmatic-hernia&Disease