İRİS MELANOMU – Nadir Hastalıklar

Genel Bilgi

İris melanom, Göz melanomu, nadir kanserler sınıfında değerlendirilir. İris melanom vakaların % 90’ında koroidden ve vakaların diğer % 10’unda iris ve siliyer cisimden kaynaklanan ve klinik olarak görsel semptomlarla (bulanık görme, fotopsi, yüzer ve görme alanı azaltma), görünür bir kitle ve ağrı ile baş gösterir. Tüm hastaların yaklaşık yarısında ölümcül metastatik hastalık görülür ve karaciğer en sık metastaz bölgesidir.

Yetişkinlerde en sık görülen primer göz içi malignitesi olan iris melanom, iris, siliyer cisim ve koroid içindeki melanositlerden kaynaklanır. Melanom her yaşta gelişebilir, ancak en sık ellili yaşlarında yetmişli yaşlarda görülür ve gençler ve genç yetişkinlerde daha yaygın hale gelir.

İris melanom tanısındaki gecikme çalışmaları, bu lezyonların% 28-37’sinin ilk muayenede tespit edilmediğini göstermektedir. Tanı ve tedavideki ilerlemelere rağmen, iris melanom yaşamı tehdit eden bir malignite olmaya devam etmektedir ve uzun süreli takipte hastaların yaklaşık yarısında sistemik metastaz görülmektedir.

İris melanomun lokal ve sistemik tedavisinde tanı ve ilerlemeler, son birkaç on yılda transpupiller termoterapi ve radyoterapiyi içeren enükleasyondan göz koruyucu tedavi yöntemlerine geçişe neden olmuştur.

Çoğu melanom vakası sporadiktir, bu da ailelerinde rahatsızlık öyküsü olmayan kişilerde ortaya çıktığı anlamına gelir.

İris melanom adı verilen bir tür göz kanseri BAP1 tümör predispozisyon sendromunda en sık görülen kanserli tümör hastalığıdır.

Melanom, melanositlerden kaynaklanan malign bir tümördür ve deriden (% 91), göz ve göz çevresindeki dokulardan (% 5) veya mukozadan (% 1) kaynaklanabilir. Hastaların% 2’sinde kaynak tanımlanamaz. İris (% 85), göz kapağı / orbita (% 10) ve konjonktivada (% 5) oftalmik melanomlar ortaya çıkabilir.

Melanom ile İlişkili Melanositik Lezyonlar

· · Koroid nevüsü: Koroidal nevüslar 30 yaşın üzerindeki bireylerin% 3’ünde bulunur ve çalışmalar, malign dönüşüm oranlarının 8,845’te 4.300’de 1’den 1’e değişebileceğini göstermektedir.

· Oküler / Okülodermal melanositoz: Oküler veya okülodermal melanositoz, episklera, uvea ve cildin hiperpigmentasyonu ile karakterize edilen ve siyah, İspanyol ve Asya popülasyonlarında daha yaygın olan bir durumdur. Beyazlardaki prevalansı% 0.04’tür ve 400 vakadan 1’inde iris melanom gelişir.

· Kutanöz nevüs: Vaka-kontrol çalışmaları, kutanöz nevusların uveal melanom için bir risk faktörü olabileceğini ve displastik nevüs sendromlu hastaların iris melanom insidansının daha yüksek olduğunu göstermiştir. Bu, iris melanom hastalarında dermatolojik değerlendirme ihtiyacını vurgulamaktadır.

· Ailesel iris melanom: Son zamanlarda, germ hattı BAP1 mutasyonu olan bazı hastalarda otozomal dominant kalıtsal kanser sendromu tanımlanmıştır. Bu mutasyona sahip hastalar, daha yüksek iris melanom, kutanöz melanom, atipik Spitz tümörleri, mezotelyoma, menenjiyom, akciğer adenokarsinomu ve diğer birçok kanser tipine sahiptir.

Görsel 1, kaynak: https://ghr.nlm.nih.gov/art/large/uveal-melanoma.jpeg

Genetik Değişiklikler /Etken Faktörler

İris melanomdaki genetik değişiklikler karyotipleme, tek nükleotid polimorfizmi, floresan in situ hibridizasyon, mikrosatellit analizi ve deoksiribonükleik asit (DNA) seviyesinde karşılaştırmalı genomik hibridizasyon ve ribonükleik asit (GEP) ile ribonükleik asit (GEP) ile araştırılır. RNA) düzeyindedir. Birçok genin haberci RNA (mRNA) ekspresyonunu değerlendiren RNA bazlı GEP çalışmalarında, uveal melanom iki gruba ayrılabilir: düşük metastaz riski olan hastalar (sınıf 1) ve yüksek metastaz riski olan hastalar (sınıf 2).

Uveal melanomda kötü prognoz ile ilişkili olduğu bildirilen ilk kromozomal değişiklik, kromozom 3 monozomisidir.

İris melanoma neyin sebep olduğu tam olarak bilinmemektedir, fakat melanom da diğer tüm kanserler gibi hücrelerdeki DNA hasarları sonucu oluşmaktadır. DNA hasarlarının birikmesi, hücrenin programlı hücre ölümüne (apoptoz) gitmesini engeller ve kontrolsüz çoğalma başlar. Mavi ya da yeşil gözlü insanlar, daha fazla gözde melanom geliştirme riskine sahiptir. Açık tenli olmak, ırk olarak açık renkli ten rengine sahip kişiler diğer ırklara oranla daha fazla risk altındadır. Ultraviyole (UV) ışınlarına maruz kalmak. UV ışınlarına güneş ya da solaryum gibi yollarla maruz kalan gözlerde melanom riski artmaktadır.

Belirti ve Semptomlar

Her ne kadar iris melanom genellikle herhangi bir semptom göstermezse de, bu tür kanserli bazı kişilerde bulanık görme vardır; görüşlerinde küçük, hareketli noktalar (yüzer) veya yanıp sönen ışık; baş ağrısı; veya gözün üzerinde gözle görülür bir karanlık nokta olabilir. Siliyer cisim malign melanomunun özel anatomik yeri nedeni ile erken evrede tanı ve tedavisi zordur. Genellikle çok genişlediklerinde, görme kaybına ya da metastatik hastalığa neden olduklarında teşhis edilebilirler.

İris melanoma’da, Tanı esas olarak tümörün biyomikroskopi ve dolaylı oftalmoskopi ile klinik muayenesine dayanır ve ultrasonografi, fundus floresein anjiyografi ve optik koherens tomografi gibi tanı teknikleri ile doğrulanır. Dilate fundus muayenesinde pigmente kubbe şeklindeki kitlenin klasik görünümü tespit edildiğinde posterior iris melanomların klinik tanısı konabilir. İris melanomlar klasik olarak A-tarama ultrasonografisinde ve B-tarama ultrasonografisinde düşük ila orta yansıtma gösterirler, tümör hiperekoik, akustik olarak içi boş bir göz içi kütlesi olarak görülür. Şüpheli pigmentli bir lezyonun yönetimi, büyüme, 2 mm’den büyük kalınlık, subretinal sıvının varlığı, semptomlar ve turuncu pigment, optik diskin 3 mm dahilindeki marj, ve halo ve drusen yokluğu.

Görsel 2, kaynak: https://www.drozdogan.com/news-images/goz-okuler-uveal-melanomu-nerede-yerlesir-anatomisi-619485.jpg

Genetik Görülme Sıklığı

Malign melanomu ailesel geçiş gösteren ve göstermeyen olarak sınıflandırdığımızda, yaklaşık %10 kadarının kalıtsal olduğu ortaya çıkmaktadır. Genom analiz çalışmaları ile hangi kromozom ve gen bozukluklarının melanoma neden olduğunu ve bu hatalara sahip bireylerin melanoma yakalanma riskleri öngörebilmektedir.

İris melanom’da prevalansın milyon erkek başına 4.9 ve milyon kadın başına 3.7 olduğu tahmin edilmektedir. BAP1 tümör predispozisyon sendromu nadir bir durumdur; yaygınlığı bilinmemektedir, hastalıklı 70’den fazla aile tıbbi literatürde tanımlanmıştır.

Kalıtım Paterni / Deseni

BAP1 geninde mutasyonu olan kişiler, tümör oluşumu riskini arttırır. Gen mutasyonu olan tüm insanlar bir tümör geliştirmeyecektir.

Uveal melanom gelişimini içerebilen ve kromozom 3p21 üzerinde BAP1 genindeki ( 603089 ) germ hattı mutasyonundan kaynaklanan bir tümör yatkınlık sendromu için ayrıca bkz . 614327.

Teşhis Yöntemleri ve Tedavileri

Teşhis

Yetişkinlerde en sık görülen primer göz içi malignitesi olan iris melanom, iris, siliyer cisim ve koroid içindeki melanositlerden kaynaklanır. Tanı esas olarak tümörün biyomikroskopi ve dolaylı oftalmoskopi ile klinik muayenesine dayanır ve ultrasonografi, fundus floresein anjiyografi ve optik koherens tomografi gibi tanı teknikleri ile doğrulanır. Dilate fundus muayenesinde pigmente kubbe şeklindeki kitlenin klasik görünümü tespit edildiğinde posterior iris melanomların klinik tanısı konabilir. Uveal melanomlar klasik olarak A-tarama ultrasonografisinde ve B-tarama ultrasonografisinde düşük ila orta yansıtma gösterirler, tümör hiperekoik, akustik olarak içi boş bir göz içi kütlesi olarak görülür. Prognoz, tedaviden önce tümörün ince iğne aspirasyon biyopsisinin genetik profillenmesi ile en doğru şekilde tahmin edilebilir.

Ayırıcı tanı

İris melanom iris, siliyer cisim ve koroid melanomuna ayrılır ve bu alt tiplerin ayırıcı tanısında bazı lezyonlar düşünülmelidir. İris melanomu dışında şüpheli bir iris lezyonunun olası tanıları arasında iris nevus, iris pigment epitel kisti, iris stromal kist, irisin metastatik tümörü, melanositoma, iris atrofi ve Cogan-Reese sendromu bulunur. Melanomun yanı sıra siliyer cisim tümörlerinin ayırıcı tanısında stafiloma, medulloepithelioma ve leiomyoma bulunmalıdır. Uveal melanomların çoğu, çeşitli lezyonlarla simüle edilebilen koroid melanomudur. Bunlar arasında koroid tümörleri, özellikle koroid nevüsü, metastatik tümörler, koroid hemanjiyomu ve osteoma; AMD gibi hemorajik durumlar ve hemorajik koroid dekolmanı; konjenital retinal pigment epitel hipertrofisi ve retinal pigment epitel adenokarsinomu gibi retinal tümörler; ve posterior sklerit gibi enflamatuar lezyonlar.

İris melanomlar, iç tümör dolaşımının yanı sıra koroid dolaşımına sahiptir. Tanıyı doğrulamak için bu çift dolaşım paterninin gözlemlenmesi veya tümöral vaskülatürden sızıntı bazen gereklidir. Bu özellikleri görselleştirebilen FFA, diğer lezyonlardan ayırıcı tanı sırasında önemli bir tekniktir. FFA ayrıca, radyasyon retinopatisi ve radyasyon makülopatisi gibi brakiterapi sonrası ortaya çıkan komplikasyonların saptanmasında ve izlenmesinde de kullanılır.

Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI), klinik muayene ile tümör görselleştirmesi, katarakt, vitreus kanaması veya retina dekolmanı gibi ortam opasiteleri olan hastalarda olduğu gibi bir zorluk oluşturduğunda kullanılabilir. Özellikle tek taraflı kataraktı olan hastalar, siliyer cisim melanomunun merceğe uygulanan basınçla tek taraflı veya asimetrik katarakta neden olabileceğini akılda tutarak uveal melanom açısından dikkatle değerlendirilmelidir.

Göz içi tümörleri birkaç yöntemle biyopsi yapılabilir. Ön segment tümörleri sulu mizah örneklemesi, insizyonel veya eksizyonel biyopsi ile değerlendirilebilir. Posterior segment intraoküler tümörleri değerlendirmek için FNAB (transskleral, transvitreal veya transcameral), vitrektomi biyopsisi, insizyonel veya eksizyonel biyopsi (endoreseksiyon veya transskleral rezeksiyon) yapılabilir.

Tedavi

İris melanom tedavisi tanı sırasında başlatılır ve sadece göz içi tümörü ile sınırlı değildir. İris melanomun yönetimi ayrıca klinik uygulamada şu anda kullanılan prognostik faktörlerin değerlendirilmesini ve gerektiğinde sistemik hastalığı hedefleyen adjuvan tedavilerin planlanmasını; tedavi sonrası nüks ve tedaviye bağlı oküler yan etkilerin izlenmesi ve kontrolü; uygun tedavi seçeneklerini kullanarak görsel fonksiyon değerlendirmesi ve görsel rehabilitasyon; metastaz riski için rutin sistemik değerlendirme; ve psikiyatrik değerlendirme. Bu adımlardan herhangi birinin ihmal edilmesi, tümörün başarılı tedavisine rağmen, ölümle sonuçlanan tedavi başarısızlığına yol açabilir.

Şu anda kabul edilen ve klinik olarak uygulanan tümör yönetimi anlayışı, prognostik faktörlerin uygun bir değerlendirmesi ile başlar, bundan sonra hem tümörü kontrol etmek hem de sağlıklı dokulara olan etkiyi en aza indirmek için bu faktörler göz önünde bulundurularak bir veya daha fazla tedavi seçilir. Hangi tedavi seçeneklerinin uygun ve uygulanabilir olduğuna ilişkin kararlar tümör boyutu, yeri ve genişlemesine göre yapılır ve hastanın tercih ve beklentileri dikkate alınır.

Sistemik metastazı olmayan iris melanom hastaları için iki ana tedavi seçeneği göz koruyucu tedaviler ve enükleasyondur. Çalışmalar, tedavi yöntemlerindeki gelişmelere ve son 30 yılda göz koruyucu tedavilere yönelik artan eğilime rağmen, hayatta kalma oranlarının sabit kaldığını göstermiştir. Bu, gözün başarılı lokal tedavisinin sağkalımı etkilemediğini gösterir. Bu nedenle, metastaz riski olan hastaların belirlenmesi ve lokal tedaviye ek olarak adjuvan tedavilere yönlendirilmesi çok önemlidir.

Bugüne kadar, küçük, pigmentli bir koroid tümörü ile karşılaşıldığında geleneksel yaklaşım, renkli fundus fotoğrafçılığı bulguları büyümeyi gösterene kadar lezyonu izlemektir. Küçük tümörler literatürde malign transformasyonu gösteren faktörler bağlamında değerlendirilmeli ve hastaları tedavide yer alan yararlar ve riskler hakkında tam olarak bilgilendirildikten sonra kararlar alınmalıdır. Bununla birlikte, bir tümörün tedavi gerektiren bir boyuta ulaşmadan önce metastatik hale gelip gelmeyeceğini bilmek imkansız olduğundan, tedaviyi geciktirmek metastatik yayılım ile sonuçlanabilir. Öte yandan, küçük melanomların % 30-40’ının optik disk ve makulaya yakın olduğu düşünüldüğünde, tüm şüpheli koroid tümörlerinin tedavi edilmesi gereksiz oküler morbidite ve görme kaybına neden olacaktır.

Göz Koruyucu Tedaviler Fotokoagülasyon

Terapi Fotokoagülasyon

Fotokoagülasyon geçmişte küçük koroid melanomunu tedavi etmek için sıklıkla kullanıldı, önce ksenon ark ve daha sonra argon lazer fotokoagülasyonu. Ksenon ark fotokoagülasyonu ile üstün tümör kontrolüne rağmen, argon lazer daha az komplikasyona neden olur. Bugün, 3 mm’den daha kalın ve foveadan 3 mm’den daha fazla bulunan küçük tümörler, transpupiller termoterapi (TTT) ile tedavi edilmektedir.

Transpupiller Termoterapi

TTT, küçük ve orta boy melanomları (tümör kalınlığı 4 mm’den az) tedavi etmek için kullanılan diyot lazer tabanlı bir yöntemdir. İris melanom nedeniyle TTT uygulanan hastalar, görsel prognoz iyi olmasına rağmen, uzun süreli yüksek metastatik riskli nüks olasılığı olduğunu akılda tutarak dikkatle seçilmelidir.

Radyoterapi

Radyoterapi şu anda iris melanom, özellikle posterior uveal melanom için en yaygın tedavidir. Klinik uygulamada radyoterapi, radyoaktif plak, harici ışın radyoterapisi veya SRT şeklinde uygulanabilir.

Brakiterapi, tümörün yüzeyine veya iç kısmına radyoaktif bir kaynak (radyoizotop) uygulanması yoluyla bir tümörün doğrudan ışınlanmasıdır.

Dış Işın Tedavisi

Dış ışın tedavisi, bir tümörün proton ve helyum iyon ışınları gibi yüklü parçacıklarla veya stereotaktik yöntemlerle ışınlanmasıdır.

Proton Işın Tedavisi

Brakiterapi ve fraksiyone SRT’den farklı olarak, proton ışını tedavisi tüm tümöre homojen bir radyasyon dozu verir ve Bragg etkisi nedeniyle radyasyon hedefin kenarının hemen ötesine dağılır. Bu, bitişik normal dokuyu koruyarak tümöre yüksek dozda radyasyon verilmesini sağlar; bununla birlikte, ışının vücuda girdiği ve tümörü hedeflediği yoldaki dokular da yüksek dozda radyasyon alır. Teorik olarak, tüm iris melanomlar proton ışını tedavisi ile tedavi edilebilir, ancak büyük melanomlar için görsel prognoz ve göz koruma oranları düşük kalır.

Stereotaktik Radyoterapi

SRT, bir tümörün bir foton ışını ile ışınlanmasıdır. SRT’de radyasyon tek bir doz olarak verilirken, kesirli SRT’de toplam doz daha küçük eşit dozlar olarak verilir. Stereotaktik bir foton ışını ile tedavinin bir avantajı, tümörün yerini belirlemek için herhangi bir cerrahi prosedür gerekmemesi, tümör sınırlarının MRG ve BT ile belirlenmesidir.

Gama Bıçağı

İlk olarak beyin tümörlerinin tedavisinde uygulanan Gamma Knife o zamandan beri iris melanomları başarılı sonuçlarla tedavi etmek için kullanılmıştır.

CyberKnife

CyberKnife radyocerrahi ilk kez beyin cerrahisinde kullanıldı ve şu anda iris melanomu tedavi etmek için kullanılıyor.

Doğrusal hızlandırıcı: Doğrusal hızlandırıcı, uveal melanomu stereotaktik hipofraksiyonlu radyoterapi ile tedavi etmek için kullanılır. Bu yaklaşımın avantajları, tümöre bitişik sağlıklı dokulara daha az radyasyon maruziyeti ve uzun süreli etkilerin önlenmesidir.

Cerrahlık

Enükleasyon, Yoklama, Lokal Rezeksiyon

Enükleasyon geçmişte en yaygın tedavi seçeneği olmasına rağmen, şu anda optik sinirleri çevreleyen koroidal melanomlu veya sunumu olan büyük iris melanomlu hastalar (8 mm’den büyük tümör kalınlığı) gibi en kötü görsel prognoza sahip vakalar için ayrılmıştır.

Lokal rezeksiyon, gözü koruyan ve daha da önemlisi ayrıntılı bir histopatolojik ve sitogenetik analize izin veren koroid melanom hastaları için alternatif bir tedavi seçeneğidir.

Adjuvan Tedaviler

İris melanomun tanı ve tedavisinde kaydedilen ilerlemelere rağmen, metastatik hastalık nedeniyle genel mortalite yüksek olmaya devam etmektedir. Bu nedenle, metastaz riski yüksek olan hastaları tanımlamak son derece önemlidir. Adjuvan tedaviler şu anda klinik olarak tanımlanmış makrometastazları hedef alan radyoterapi ve sistemik tedaviden oluşmaktadır. Sistemik tedavi seçenekleri arasında kemoterapi, immünoterapi, hormon tedavisi, biyolojik tedavi ve hedefe yönelik tedavi yer alır. Diğer tümörlerin aksine, iris melanom ile ilgili hala çok az çalışma vardır.

Sonuç olarak, iris melanom tanısı ve lokalize hastalık tedavisinde ilerlemelere rağmen, hastaların yarısına kadar ölümcül metastatik hastalık gelişecektir. Tümörün moleküler manzarasını anlama ve GNAQ / GNA11, BAP1, EIF1AX, SF3B1 mutasyonları ve epigenetik mekanizmaları içeren yolları hedefleyen tedavilerin geliştirilmesindeki ilerlemelerle, yakın gelecekte mikrometastazların ilerlemesini önlemek mümkün olabilir.

Hastalıkla İlişkili Genler

RAS ve B-RAF gen mutasyonları yoluyla aktivasyon, kutanöz melanomda yaygındır. Her ne kadar uveal melanomda MAPK yolu aktivasyonu bildirilmiş olsa da, B-RAF veya RAS mutasyonları nadirdir.

3p21 kromozomu üzerinde bulunan BRCA-1 ile ilişkili protein-1 (BAP1) tümör baskılayıcı geni, kanser hücrelerinde tümör baskılama aktivitesinden sorumlu enzimler arasında yer alan ubikuitin karboksi terminal hidrolaz enzimini kodlar ve bazı proteinlerin aktivitesini düzenler deubiquitination yoluyla. Örneğin histon H2A, belirli genlerin ekspresyonunu düzenler; BAP1 bölgesinin deubikuitinasyonu, tümör baskılama fonksiyonunda kritik bir adımdır.

Daha önce tarif edilen mutasyonların aksine, ekleme faktörü 3b alt birim 1 (SF3B1) gen mutasyonları iris melanomlarda % 19 oranında bulunmuştur ve iyi prognozla ilişkilidir.

İyi prognozla ilişkili bir başka mutasyon, iris melanomların% 24’ünde bildirilen ökaryotik çeviri başlatma faktörü 1A (EIF1AX) gen mutasyonudur.

Hastalığın Diğer İsimleri

Koroid melanomu
İris melanomu
Habis melanom

Kaynaklar