Kategori: YUKLENDI

Genel Bilgi

Büllöz pemfigoid; vücut yüzeyinde kabarcıklar oluşturan ve bu kabarcıkların patlamasıyla kabuklanmaya sebep olan bir deri hastalığıdır. Vücudun deriyi yabancı olarak algılayıp tepki vermesi sonucu oluşur ve de bu nedenle vücutta büller meydana gelir.  Bül içi sıvı dolu büyük bir kabarcığın tıbbi adıdır. Daha az yaygın olarak bu kabarcıklar mukoza membranında (gözler, oral mukoza, yemek borusu ve genital mukoza dahil olmak üzere) bulunabilir.

Otoimmün bir hastalıktır; vücudun  immün sisteminde işlev bozukluğuna sebep olur. Bağışıklık sistemi vücudu bakterilere, virüslere ve hastalıklara karşı korumada ve sağlıklı hücrelere, dokulara ve organlara karşı antikor üretmekle görevlidir. BP’li bazı hastalar diyabet, romatoid artrit gibi diğer otoimmün hastalıklara da sahiptirler.

Tipik olarak yaşlı erişkinlerde yoğun kaşıntılı, kabarcıklı cilt olarak bulunur, kesinlikle bulaşıcı değildir.

Genetik bir hastalık değildir, yani doğrudan çocuğa geçmez.

Hastalığın halk arasında bilinen adı yoktur.

Etken Faktörler

BP ‘nin tetiklenmesinde çeşitli faktörlerin rol aldığı bildirilmiştir. Bunlar arasında ilaçlar (penisilin, furosemid), mekanik ve fiziksel travmalar (radyasyon, güneş veya sıcaktan kaynaklanan yanıklar ) bulunur.

Belirti ve Semptomlar

BP’ nin ilk belirtileri genellikle ciltte kaşıntı ve kızarıklıktır. Haftalar ve aylar içinde kollarda ve bacaklarda, karın kısmında, koltuk altlarında, ve/veya kasıklarda, bazen ağızda ince duvarlı gergin kabarcıklar görülür.  Kabarcıklar genellikle gergindir ve berrak ya da kanlı sıvı içerir; dokunmayla kolayca yırtılmazlar. Kabarcıkların yırtılması durumunda ağrı oluşabilir ancak iyileşme genellikle hızlıdır ve iz bırakmaz. Erken evrede kabarcıklardan önce kurdeşen görülebilir. Bu belirtiler görüldüğünde öncelikle dermatoloğa gidilmelidir.

Araştırmalar sonucu BP ve nörolojik hastalıklar arasında ilişki olduğu görülmüştür. BP hastalarının üçte biri ile yarısı arasında demans, Parkinson, inme ve epilepsi gibi nörolojik hastalıklara sahip olundukları bilinmektedir. Bu koşullar normal olarak BP ‘nin başlamasından önce meydana gelir.

Genetik Görülme Sıklığı

BP kadınları ve erkekleri aynı oranda etkileyen nadir bir hastalıktır. Öncelikli olarak yaşlıları (ortalama 80 yaş) etkiler.

Bütün dünyada büllöz pemfigoid hastalarının bulunduğu bildirilmiştir. Fransa ve Almanya’da bildirilen oran;  yılda milyon kişi başına 6,6 vakadır. Avrupa’da büllöz pemfigoid en yaygın subepidermal otoimmün kabarcık hastalığı olarak tanımlanmıştır.

Birleşik Kırallık’ta, nüfusa dayalı bir çalışmada, büllöz pemfigoid oranı yıllık 100.000 kişi için 4.3 kişi olarak bildirilmiştir.

Teşhis Yöntemleri ve Tedaviler

Teşhis

• Işık mikroskopisi çalışmaları için biyopsi yapılmalıdır.
• Direk immünofloresan mikroskopi çalışmaları BP tanısı için şarttır.
• İmmünite durumunun taranması için immünoserolojik testler (İİF, ELİSA) gereklidir.

İİF ve ELİSA testleri BP dışındaki hastalarda da pozitif çıkabilmektedir, bu nedenle hastalık ancak DİF incelemesi ile birlikte doğrulanmalıdır.

Tedavi

Tedavinin amacı semptomları ( yeni kabarcık oluşmasını ) engellemek ve vücut tarafından üretilen antikor üretimini azaltmaktır. Aşınmış kabarcıkları örtmek için antibakteriyel merhem ile cilt bakımı, ikincil bir bakteri enfeksiyonunun gelişme olasılığını engellemek için tüm hastalara tavsiye edilir. Yüksek etkili topikal kortikosteroid kremler tipik olarak birinci basamak tedavi olarak kullanılır. Topikal uygulama uygun bir seçenek değilse (hasta merhem uygulayamazsa) oral kortikosteroidler (prednizon gibi) düşünülebilir. Uzun süreli kortikosteroid tedavisinin etkileri istenmeyen olduğunda tedavi en kısa zamanda en düşük dozu hedeflemektedir.

Şiddetli durumlarda hastalar bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaçlarla tedavi edilirler. Bu ilaçlara örnek olarak; mikofenolat mofetil, azatiyoprin, metotreksat, rituksimab sayılabilir.

Kaynak

  American Osteophatic Collage of Dermatology (https://www.aocd.org/page/BullousPemphigoid )

https://rarediseases.org/rare-diseases/bullous-pemphigoid/

https://emedicine.medscape.com/article/1062391-overview#a2

Feliciani C, Joly P, Jonkman MF, Zambruno G, Zillikens D, Ioannides D, Kowalewski C, Jedlickova H, Kárpáti S, Marinovic B, Mimouni D, Uzun S, Yayli S, Hertl M, Borradori L. (2015),  Management of Bullous Pemphigoid: The European Dermatology Forum Consensus in Collaboration with the European Academy of Dermatology and Venereology

1. 1. Genel Bilgi
   2. Belirtiler ve Semptomlar
   3. Etken Faktörler
   4. Görülme Sıklığı
   5. Teşhis
   6. Tedaviler

İkincil Glokom ve Tedavisi

1. Hastalığın Diğer İsimleri
2. Kaynaklar

Genel Bilgi
Temel iris atrofisi, gözbebeğinin olması gereken yerden dışarı çıkması ve irisdeki orantısız bölgelerin dejenerasyonu ya da irisin içindeki boşluklar ile nitelendirilen ve oldukça nadir görülen bir hastalıktır. Bu hastalık çoğu zaman sadece tek gözü etkiler ve yavaşça ilerler. İrisin korneaya bağlanma bölgeleri ve drenaj açısının sonradan kapanması ikincil glokom hastalığına ve görme kaybına neden olabilir.

Temel iris atrofisi genellikle orta yaşlı erkeklerin ve kadınların tek gözünü etkileyen ve üç çeşit olan iridokorneal endotelyal (ICE) sendromlarından biridir. ICE sendromları temel iris atrofisi, Chandler sendromu ve Cogan-Reese sendromu olmak üzere üçe ayrılır ve bu hastalıklar birbirlerinden açık bir şekilde ayrıdır. Ancak, bu hastalıkların hepsi gözü etkiler ve bazı belirtileri aynıdır. Benzer semptomlar hastalıkları belirlemekte zorluklar oluşturur.

Belirtiler ve Semptomlar
Temel iris atrofisinin en belirgin semptomu yer değiştirmiş ya da şekli bozulmuş gözbebeğidir. Ayrıca irisin içindeki çukur gibi görünen bölgeler ve irisin üzerindeki düzensiz bölgelerin dejenerasyonu (bozulması) belirtiler arasındadır. Gözbebeğinin ucu dışa doğru dönebilir. Bu hastalığın başlangıcı yavaştır ve zamanla kademeli olarak ilerler. Genellikle gözbebeğinin şeklindeki ve gözbebeğinin yerindeki değişiklikler görmedeki değişikliklerden önce fark edilir. Bozulma ve iristeki çukurlar zaman geçtikçe artar.

Korneanın şişmesi ve korneanın sırasındaki hücrelerdeki anormallikler temel iris atrofisinin diğer belirgin semptomlarındandır. Bu değişimler gözdeki basıncı arttırabilir ve görüş kaybına sebep olabilir.

Etken Faktörler
Temel iris atrofisinin veya iridokorneal endotelyal sendromlarının nedeni bilinmemektedir. Bu hastalıkların aynı mekanizmanin sonucu olduğu düşünülmektedir. Başlıca sorunun endotelyal hücreler tarafından salgılanan hücre zarında olduğuna inanılmaktadır. Bu zar irisi ve gözün drenaj açısını sarar. Bu zardaki konsantrasyon, pupiller değişimlere ve açı kapanması glokomu sonucuyla periferal anterior sineşinin oluşumuna sebep olur.

Bazı araştırmacılar iltihabın ya da kronik enfeksiyonun bu hastalığa sebep olduğundan şüphelenmektedir.

ICE sendromunun endotelyal katmanda bulunan herpes enfeksiyonundan kaynaklandığına dair bir teori vardır. Bu teoriye göre, bir göz enfekte olduğu zaman diğer göz etkilenmeden önce bağışıklık kazanır.

Görülme Sıklığı
Temel iris atrofisi çok nadir görülen, büyük çoğunlukla orta yaşlı kadınları etkileyen bir hastalıktır. Yaygınlığı tam olarak bilinmemektedir.

Teşhis
Aşağıdaki hastalıkların belirtileri temel iris atrofisi ile benzerlik gösterebilir. Karşılaştırmalar ayırıcı tanı olarak yararlıdır:

Chandler Sendromu endotelyumda, korneanın iç yüzeyinde sıralanmış tek katmanlı hücrelerde korneal ödemin artmasına, irisin şeklinin bozulmasına ve nadiren gözde yüksek basınca sebep olan seyrek görülen bir göz hastalığıdır. Chandler sendromu iridokorneal endotelyal sendromunu oluşturan ve  gözleri etkileyen üç hastalıktan biridir (ilerleyici iris atrofisi ve Cogan-Reese sendromu diğer ikisidir.). Spektrum, tipik olarak erken ve orta yaşlılık dönemlerinde ortaya çıkan ve çoğunlukla kadınları etkileyen tek yönlü bir hastalıktır. Chandler Sendromu bu spektrumun en yaygın görülen klinik çeşididir.

Cogan-Reese Sendromu, iris dokusunun kaybı ve irisde küçük siğil benzeri oluşumların gelişmesi ile karaterize edilen ve son derece nadir görülen bir hastalıktır. Ayrıca gözdeki yükselen basınç (glakom) ve korneal şişme (ödem) gözlemlenebilir. Bu hastalık otozomal baskın kalıtsal hastalık olan Cogan korneal distrofisi hastalığından farklıdır. Temel iris atrofisinin özellikleri olan gözbebeğinin yer ve biçim değiştirmesi Cogan korneal distrofisinde gözlenmez.

Axenfeld sendromu irisin korneaya bağlanma bölgeleri ile nitelenmiş bir hastalıktır. İridokorneal sendromların (Cogan-Reese sendromu, Chandler sendromu ve temel iris atrofisi) aksine Axenfeld sendromunun kalıtsal ve zamanla gelişen bir bozukluk olduğu düşünülmektedir. Tıbbi literatürde Axenfeld ve Rieger sendromlarının ayrı hastalıklar mı olduğu ya da bu iki hastalığın Axenfeld-Rieger sendromu olarak mı bahsedilmesi gerektiği hakkında bir karışıklık vardır. Diğer bir önemli nokta ise Axenfeld-Rieger sendromunun çoğu iridokorneal sendromun aksine çift yönlü olmasıdır. İridokorneal sendromlar çoğunlukla tek yönlüdür.

Rieger anomalisi irisin korneaya bağlanma bölgeleriyle, şekli bozulmuş göz bebeğiyle, korneanın köşelerinin buğulanmasıyla, iris dokusunun yerinden çıkmasıyla ve ikincil glokom hastalığı ile tanımlanmış bir sendromdur. Rieger anomalisi dişsel anormallikler (örneğin, diş sayısının azalması, küçük dişler, anodonti vb.) ve yüzsel anormallikler (örneğin, çenenin olması gereken yerde olmaması, orta yüzün düzleşmesi, geride duran üst dudak ve öne çıkan alt dudak) ile bağlantılı şekilde oluşan sendromdur. Rieger anomalisi kalıtsal ve zamanla ilerleyen bir hastalıktır.

Tedaviler

• İkincil Glokom ve Tedavisi

Glokom, dünya genelinde körlüğün önde gelen sebeplerinden biridir. Bu hastalık gözün içindeki basıncın artması ile karakterize edilir. Eğer tedavi edilmezse yükselen basınç optik sinirleri etkiler ve körlükle sonuçlanır. Glokomun etiyolojisi henüz bilinmemektedir ve bu aktif bir araştırma alanıdır. Amerikan Göz Bilimleri Akademisi, yaşı 40 ve altında ve hastalığı geçirme ihtimali yüksek olan kişilere göz taraması önermektedir. Bu muayenenin önemli unsurları şunlardır: görme keskinliği deneyi, göz içi basıncını ölçmek için tonometri, drenaj açısının açık ya da kapalı olması, gözün ön bölümünün incelenmesi için biyomikroskopik muayene, optik sinirlerin ve gözün arka bölümünün incelenmesi için özel lenslerin kullanılması ve periferal ya da merkezi görme kaybının belirlenmesi için görme alanı testlerinin uygulanması.

Glokom, temel iris atrofisinin ikincil hastalığı olarak meydana gelebilir. İridokorneal sendromdaki glokom mekanizmasının anormal endotelyal hücreler tarafından salgılanan hücre zarından kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu zar drenaj açısının trabeküler ağını sarar. Dolayısıyla sıvı çıkışını engeller ve göz içi basıncını yükseltir. Erken dönemlerde açı transparan zar ile çevrili olmasına rağmen klinik yönden açık gözükebilir. Zaman geçtikçe bu zardaki kasılmalar periferal anterior sineşisine ve ikincil açı kapanması glokomuna neden olur.

Temel iris atrofisinin tedavisi genellikle glokomu ve şişmeyi (ödemi) kontrol etmek için gözde damla kullanılmasıdır. Hafif vakalar ya da korneal ödem çoğunlukla yumuşak kontakt lensler ve hipertonik salin solüsyonları ile tedavi edilir. İlerlemiş vakalarda penetrasyon ya da endotelyal kornea nakli gerekebilir, ancak başarısızlık oranı tekrar kornea nakline ihtiyaç duyulduğunda yüksektir. Bazı kişilerde korneal ödem göz içi basıncının azaltılması ile iyileştirilebilir. Glokomun medikal tedavisi genellikle sıvı önleyici ilaçlarla başlar. Bu ilaçlara beta bloklayıcılar, alfa-2 agonistler ve karbonik anhidraz inhibitörleri dahildir. Prostaglandin anologları bazı vakalarda yararlı olabilir. Çoğu iridokorneal sendrom hastasında cerrahi müdahale eninde sonunda gerekmektedir. En yaygın tercih edilen prosedür değişken başarı oranıyla trabekülektomidir. Glokom drenaj cihazları az sayıda hastada olumlu sonuçlar göstermektedir, ancak ileri çalışmalar bu sonuçları daha büyük ölçüde doğrulamayı garanti etmektedir. Lazer tedavisi nadiren etkilidir.

Hastalığın Diğer İsimleri
-ICE sendromu

-İridokorneal endotelyal (ICE) sendromu

Kaynaklar
-https://rarediseases.org/rare-diseases/essential-iris-atrophy/

Genel Bilgi

Rubinstein-Taybi sendromu kısa boy, ciddi zihinsel zekâ geriliği, ayırt edici yüz özellikleri ve geniş başparmaklar ve geniş ayak başparmakları ile ayırt edilen nadir bir hastalıktır. Bu özelliklere ek olarak göz anormallikleri, kalp ve böbrek bozuklukları, diş problemleri ve obezite de bu hastalığa sahip insanlarda görülür. Belirtiler kişiden kişiye değişebildiği gibi genel olarak bu belirtiler görülebilir. Bu hastalığa sahip insanlar doğum sonrası gelişim bozukluğuna sahip olup anormal derecede küçük baş ve beyine sahip olabilir. [1] Bu hastalığa sahip insanlar kanserli ve kanserli olmayan tümörlerin üretilmesi riskine sahiplerdir. Bu sebeple Rubinstein-Taybi sendromuna sahip insanlarin çoğunda lösemi kanseri görülür. Nadir olarak Rubinstein-Taybi sendromuna sahip insanlar kilo almada zorluk yaşayabilir. [2]

Genetik Değişiklikler/Etken Faktörler

CREBBP adlı gendeki mutasyonlar Rubinstein-Taybi sendromuna yol açar. Bu gen başka genlerin aktifliğini kontrol eden bir proteinin üretimini sağlar. Bu protein CREB bağlanma proteini olarak adlandırılır ve hücre büyümesinden bölünmesine kadarki olayların düzenlenmesinde önemli rol oynar. CREBBP geninin bir kopyası silindiyse ya da mutasyona uğradıysa hücre normal CREB bağlanma proteini miktarının yarısı kadar protein üretir. Bu protein miktarındaki düşüş doğumdan önce ve sonra normal gelişimi bozsa da araştırmacılar bu durumun nasıl Rubinstein-Taybi sendromunun belirtilerine yol açtığını belirleyememiştir.

EP300 genindeki mutasyonlar da bu sendromun vakalarının küçük  bir kısmına yol açar. CREBBP geni gibi bu gen de başka genlerin aktifliğini kontrol eden bir proteinin üretimini sağlar. Bu protein de doğumdan önce ve sonra gelişimde önemli rol oynar. EP300 mutasyonları her hücredeki bu genin bir kopyasını pasif hâle getirir ve bu durum normal gelişimi bozarak Rubinstein-Taybi sendromunun tipik özelliklerinin çıkmasına sebep olur. EP300 genindeki mutasyonlar sonucu ortaya çıkan belirtilerle CREBBP genindeki mutasyonlar sonucu ortaya çıkan belirtiler benzerlik gösterir. Araştırmalar EP300 genindeki mutasyonların elde ve ayaklarda daha hafif değişikliklere yol açtığını göstermiştir.

Bu sendromun daha şiddetli vakaları genellikle 16. kromozomun kısa (p) kolundaki genetik materyalin silinmesi sonucu ortaya çıkar. Bu silinme sonucu CREBBP geni ve bu gene komşu birçok genin bilgisi kaybolur. Bu bölgede birçok genin kaybolmasının araştırmacılar tarafından bu sendromun daha karmaşık hale gelmesine neden olduğu düşünülmüştür.

Bu sendroma sahip insanların neredeyse yarısı CREBBP ve EP300 geninde mutasyonlara ya da kromozom 16’da genetik bilginin silinmesine sahip değildir. Bu durumda araştırmacılar başka genlerdeki mutasyonların da bu sendroma yol açacağını düşünmüştür fakat henüz bu genler belirlenememiştir. [2]

Belirti ve Semptomlar

RSTS nadir bir genetik hastalıktır ve vücuttaki birçok sistem ve organı etkileyebilir. Bu sendroma sahip insanlar geniş ve açılı parmaklara, gelişimde geriliğe, konuşmada bozukluğa, zekada geriliğe, baş ve yüzde anormalliklere, solunumda ve beslenmede zorluklara ve ürogenital bozukluklara sahip olurlar. Yüz görünümü çok göze çarpar çünkü kavisli kaşlar, uzun kirpikler, geniş burun köprüsü ve kemerli burun, kavisli damak, somurtan karakteristik bir gülüş ayırt edici özelliklerdendir. [1] Çoğu RSTS’ye sahip çocuklar eklemden uzak başparmağı kemiklerinde ve ayak parmağı kemiklerinde normalin aksine açılanma görülür. El ve ayakların beşinci parmakları bükülmüş pozisyondadır. [3]

Fİgür 1: Rubistein-Taybi sendromlu bir insanın yüzü [5]

Figür 2: Rubinstein-Taybi sendromlu bir insanın eli [5]

Genetik Görülme Sıklığı

Bu hastalık nadir görülen bir hastalıktır. Kadın ve erkek bireyleri eşit şekilde etkiler. Yeni doğan her 100.000 ile 125.000 bebekte 1 görülür. [2]

Kalıtım Paterni/Deseni

Bu hastalığın otozomal baskın kalıtsal paterne sahip olduğu düşünülür. Bu durum her hücrede bir mutant gen kopyası olması hastalığın ortaya çıkmasına yeterli olduğu anlamına gelir. Çoğu vakalarda bu hastalığın ailelerinde hastalık geçmişi olmayan kişilerde yeni mutasyonlar sonucu ortaya çıktığı görülmüştür. [4]

Teşhis Yöntemleri ve Tedaviler

Rubinstein-Taybi sendromunun teşhisi öncelikle fiziksel özelliklere dayanır. Aşağı doğru gözler, burun direği, yüksek damak, ön dişlerdeki çıkıntılı yapı, geniş ve açılı el başparmağı ve büyük ayak baş parmağı teşhisi doğrulayan öncelikli özelliklerdir.

Teşhis, el ve ayak kemiklerindeki bozuklukları ortaya çıkarmak için X-ray çalışmalarıyla da desteklenebilir. CREBBP ya da EP300 genindeki değişiklikler FISH ya da dizilim analiziyle incelenerek RSTS sendromunun teşhisi doğrulanabilir. Genetik test yöntemiyle bu sendroma sahip insanların %50-60’ında CREBBP geni değişiklikleri, %3-8’inde EP300 geni değişiklikleri gözlemlenmiştir.

Rubinstein-Taybi sendromunun tedavisi hastaların belirtilerine göre şekillenir. Kalp bozukluklarını, iskelet bozukluklarını, duyma problemlerini, idrar yolu bozukluklarını, böbrek fonksiyon bozukluklarını teşhis ve tedavi etmek için uzmanlar, çocuk doktorları ve hekimlerden oluşan bir takım gerektirebilir. Aynı şekilde diş hekimleri, konuşma patologları, diyetisyenler ve diğer sağlık profesyonelleri de teşhis ve tedavide önemli rol oynar. RSTS’ye özel büyüme çizelgesine büyüme değişiklikleri not edilmelidir. Yıllık olarak görme ve duyma değerlendirmesi yapılıp kalp, diş ve böbrek bozuklukları görüntülenmelidir.

Ortopedik ameliyat, fiziksel terapi ve başka destekleyici teknikler RSTS sendromlu insanlarda görülen skolyoz gibi iskelet bozukluklarını tedavi etmede yardımcı olabilir.  Bazı durumlarda fazladan el ve ayak parmakları varsa ya da ciddi derecede yanlış dizilmiş parmak varsa el ve ayaklarda ameliyat yapılabilir. Bu sendroma sahip insanlar solunum sistemi ve beslenme bozukluklarının önlenmesi ya da görüntülenmesi için erken müdahaleye gerek duyabilir. Ayrıca tedavi için özel eğitim programları, konuşma ve davranış terapileri, mesleki eğitim de önerilir. Bu sendroma sahip insanlar ve aileleri için genetik danışmanlık önerilebilir. [3]

Hastalıkla İlişkili Genler

• Kromozom 16’daki CREBBP geni ve bu gene komşu başka genler
• EP300 geni

Hastalığın Diğer İsimleri

• Rubinstein sendromu
• Geniş başparmaklılık ve büyük ayak parmaklılığı, karakteristik dış görünüş ve zihinsel gerilik
• RSTS
• Geniş başparmaklılık-Halüks sendromu

Kaynaklar

[1] Kniffin, Cassandra L. OMIM, 2 July 2015, www.omim.org/entry/180849?search=rubinstein-taybi%2Bsyndrome&highlight=syndromic%2Brubinstein%2Btaybi%2Bsyndrome%2Brubinsteintaybi. Erişim Tarihi: 17 Oca. 2019

[2] “Rubinstein-Taybi Syndrome – Genetics Home Reference – NIH.” U.S. National Library of Medicine, National Institutes of Health, Jan. 2007, ghr.nlm.nih.gov/condition/rubinstein-taybi-syndrome. Erişim Tarihi:17 Oca. 2019

[3] “Rubinstein Taybi Syndrome.” NORD (National Organization for Rare Disorders), 2018, rarediseases.org/rare-diseases/rubinstein-taybi-syndrome/. Erişim Tarihi:17 Oca. 2019

[4] “Rubinstein-Taybi Syndrome.” Genetic and Rare Diseases Information Center, U.S. Department of Health and Human Services, 29 May 2017, rarediseases.info.nih.gov/diseases/7593/rubinstein-taybi-syndrome.Erişim Tarihi:17 Oca. 2019

Figür 1 ve 2: “Rubinstein-Taybi Syndrome – Atlas of Human Malformation Syndromes in Diverse Populations.” National Institutes of Health, U.S. Department of Health and Human Services, research.nhgri.nih.gov/atlas/condition/rubinstein-taybi-syndrome. Erişim Tarihi: 18 Oca. 2019

Genel Bilgi

Biyotinidaz eksikliği, vücudun biyotinin geri dönüşümü sağlayamadığı kalıtsal bir hastalıktır. Bu bozukluk yaşamın ilk birkaç ayında veya çocukluk döneminde belirgin hale gelebilir. Hastalığın daha şiddetli şekli ‘derin biyotinidaz eksikliği’ olarak adlandırılır ve gecikmiş gelişim, nöbetler, zayıf kas tonusu (hipotoni), solunum problemleri, işitme ve görme kaybına, hareket ve denge problemlerine (ataksi), cilt döküntülerine, saç kayıplarına (alopesi) ve kandidiyazis adı verilen bir mantar enfeksiyonuna neden olabilir. Daha hafif form ‘kısmi biyotinidaz eksikliği’ olarak adlandırılır; Tedavi olmadan, etkilenen çocuklar hipotoni, cilt döküntüleri ve saç dökülmesi yaşayabilir. Bazı durumlarda, bu semptomlar yalnızca hastalık, enfeksiyon veya vücuttaki diğer stres zamanlarında ortaya çıkar. Biyotinidaz eksikliğine BTD genindeki mutasyonlar neden olur ve otozomal resesif şekilde kalıtsaldır. Biotin ile ömür boyu tedavi,  semptomların ve komplikasyonların oluşmasını önleyebilir veya daha önce gelişmiş olan semptomları iyileştirilebilir.

Hastalığın Diğer İsimleri

Biyotin eksikliği; BTD eksikliği; Geç başlangıçlı biyotin duyarlı yanıt veren çoklu karboksilaz eksikliği; Geç başlangıçlı multipl karboksilaz eksikliği

Genetik Değişiklikler/Etken Faktörler

Belirti ve Semptomlar

Biyotinidaz eksikliğinin belirti ve semptomları tipik olarak yaşamın ilk birkaç ayında görülür, ancak başlangıç yaşı değişebilir. Derin biyotinidaz eksikliğinde, durumun daha şiddetli şekli çocukların nöbetlerinde, zayıf kas tonusu (hipotoni), solunum problemleri ve gelişiminde gecikme olabilir. Eğer tedavi edilmezse, bozukluk işitme kaybına, göz anormalliklerine ve görme kaybına, hareket ve denge problemlerine (ataksi), cilt döküntülerine, saç dökülmesine (alopesi) ve kandidiyazis adı verilen bir mantar enfeksiyonuna neden olabilir. Biyotin takviyesi ile acil tedavi ve yaşam boyu tedavi bu komplikasyonların çoğunu önleyebilir. [1]

Kısmi biyotinidaz eksikliği bu durumun daha hafif bir şeklidir. Etkilenen çocuklar hipotoni, deri döküntüleri ve saç dökülmesi yaşayabilir, ancak bu sorunlar sadece hastalık, enfeksiyon veya vücuttaki diğer stres zamanlarında ortaya çıkabilir. [1]

Aşşağıdaki tablo, bu hastalığa sahip olan kişilerin gösterebileceği belirtileri listeler. Çoğu hastalık için semptomlar kişiden kişiye değişecektir. Aynı hastalığı olan insanlar listelenen tüm belirtilere sahip olmayabilir. Bu bilgi İnsan Fenotip Ontolojisi (HPO) olarak adlandırılan bir veri tabanından gelir. HPO, tıbbi kaynaklarda açıklanan belirtiler hakkında bilgi toplar. HPO düzenli olarak güncellenmektedir. Bir semptom hakkında daha ayrıntılı bilgilere erişmek için HPO ID’yi kullanabilirsiniz.

Tıbbi terimler	Diğer isimler	Daha fazla bilgi edin: HPO Kimliği
İnsanların % 80 – 99’u bu belirtilere sahiptir
Genelleştirilmiş miyoklonik nöbetler		0002123
Metabolik ketoasidoz		0005979
Kas hipotoni	Düşük veya zayıf kas tonusu	0001252
İnsanların % 30 -% 79’u bu belirtilere sahiptir
Kellik	Saç kaybı	0001596
Ataksi		0001251

Genetik Görülme Sıklığı

Derin veya parsiyel biyotinidaz eksikliği 60.000 yenidoğanın yaklaşık 1’inde görülür.

Kalıtım Paterni/Deseni

Bu durum otozomal resesif bir kalıtsal kalıtımla ifade edilir, yani her bir hücrede BTD geninin her iki kopyası da mutasyonlara sahiptir. Biyotinidaz eksikliği olan bir bireyin ebeveynlerinin her biri, mutasyona uğramış genin bir kopyasını taşır, ancak genellikle, durumla ilişkili herhangi bir sağlık problemi yoktur.

Teşhis Yöntemleri ve Tedaviler

Genetik veya nadir bir hastalık için tanı koymak genellikle zor olabilir. Sağlık uzmanları tipik olarak bir tanı koymak için bir kişinin tıbbi geçmişine, semptomlarına, fiziki muayenesine ve laboratuvar test sonuçlarına bakar. Aşağıdaki kaynaklar bu durum için teşhis ve test ile ilgili bilgi sağlar. Teşhis konması hakkında sorularınız varsa, bir sağlık uzmanına başvurmalısınız.

Test Kaynakları,

Genetik Test Kayıt Defteri (GTR), bu durum için genetik testler hakkında bilgi sağlar. GTR için hedef kitle, sağlık hizmeti sağlayıcıları ve araştırmacılardır. Genetik test hakkında özel soruları olan hastalar ve tüketiciler bir sağlık kuruluşu veya genetik uzmanı ile irtibata geçmelidir.

Yenidoğan Tarama,

Bir bebeğin pozitif bir yenidoğan taraması sonucu olduğunda sağlık profesyonellerinin izlemesi gereken kısa vadeli eylemleri tanımlayan bu durum için bir ACTion (ACT) sayfası mevcuttur. ACT sayfaları Amerikan Tıp Genetiği Koleji ile işbirliği içinde uzmanlar tarafından geliştirilmiştir.

Yenidoğan tarama sonucunun pozitif olduğu bir bebekte son tanının belirlenmesi için bu durum için bir Algoritma akış şeması mevcuttur. Algoritmalar, American Medical Genetics College ile işbirliği içinde uzmanlar tarafından geliştirilmiştir.

Bebeğin İlk Testi, ailelerin ve sağlayıcıların ulusun yenidoğan tarama eğitim merkezidir. Bu site yerel, eyalet ve ulusal düzeylerde tarama hakkında bilgi ve kaynaklar sağlar ve yenidoğan tarama bilgileri için Clearinghouse olarak hizmet verir.

Ulusal Yenidoğan Tarama ve Küresel Kaynak Merkezi (NNSGRC), sağlık uzmanlarına, halk sağlığı topluluğuna, tüketicilere ve kamu görevlilerine fayda sağlamak için yenidoğan taraması ve genetik alanında bilgi ve kaynaklar sunmaktadır.

Hastalıkla İlişkili Genler

BTD geni, biyotinidaz adı verilen bir enzim üretmek için talimatlar sağlar. Bu enzim, karaciğer, yumurta sarısı ve süt gibi yiyeceklerde bulunan bir B vitamini olan biotin’i geri dönüştürür. Biotinidase, gıdadaki proteinlere bağlı olan biyotini uzaklaştırır, bu da vitamini serbest (bağlanmamış) halde bırakır. Vücudun, biyotine bağımlı karboksilaz denilen enzimleri aktive etmek için serbest biyotine ihtiyacı vardır. Bu karboksilazlar, proteinlerin, yağların ve karbonhidratların parçalanması da dahil olmak üzere birçok kritik hücresel fonksiyonda rol oynar. [2]

Kaynaklar

1. Biotinidase deficiency. Genetics Home Reference (GHR). Aralık, 2014; http://www.ghr.nlm.nih.gov/condition/biotinidase-deficiency.
2. BTD gene,Genetics Home Reference (GHR).Ocak, 2019; https://ghr.nlm.nih.gov/gene/BTD

Genel Bilgi

Kuskokwim hastalığı, sadece güneybatı Alaska’nın Kuskokwim Nehri deltası bölgesindeki ve çevresindeki Yup’ik Eskimolar arasında meydana gelen konjenital (doğumda mevcut) bir kontraktür bozukluğudur. Etkilenen bireyler genellikle, fakat her zaman değil, büyük eklemlerin (özellikle dizler ve / veya dirsekler) spinal, pelvik ve ayak deformitelerinin konjenital kontraktürlerine sahiptir. (Konjenital kontraktürler: Kasların anormal şekilde kasıldığı veya kısa olduğu doğumdan kaynaklanan bir kas hastalığı. Bir veya daha fazla kas tutulabilir ve bireysel kasın tutulum derecesi değişebilir.) Kuskokwim hastalığına FKBP10 (diğer adıyla 65 kDa FK506-bağlayıcı protein) genindeki mutasyonların neden olduğu gösterilmiştir ve otozomal resesif şekilde kalıtsaldır.

Etkilenen bireyler tipik olarak akranlarından daha kısadır ve anormal derecede büyük bir kafaya (makrosefali) sahip olabilirler.

• Makrosefali
  

Genetik Görülme Sıklığı

Kuskokwim sendromu oldukça nadirdir. Güneybatı Alaska’daki Yup’ik Eskimo nüfusundan az sayıda insanı etkiler.

Sebepleri

Kuskokwim sendromu, FKBP10 proteini (daha önce FKBP65 olarak bilinir) yapmak için talimatlar veren FKBP10 genindeki mutasyonlardan kaynaklanır. Bu protein, vücudun kemiklerini, eklemlerini ve organlarını destekleyen bağ dokularına yapı ve güç sağlayan kollajen adı verilen karmaşık moleküllerin doğru işlenmesi için önemlidir. Kolajen molekülleri, hücrelerin etrafındaki boşluklarda (hücre dışı matriks) bulunan uzun, ince fibriller oluşturmak için birbirine çapraz bağlanır. Çapraz bağların oluşumu çok güçlü kollajen fibrillerine yol açar. FKBP10 proteini, kolajenlere yapışır ve çapraz bağlanmalarında rol oynar.
FKBP10 genindeki bir mutasyon, FKBP10 proteinini değiştirerek, dengesiz ve kolay bir şekilde parçalanmasını sağlar. Sonuç olarak, Kuskokwim sendromu olan kişiler, normal FKBP10 proteininin sadece yüzde 5’ine sahiptir. Protein seviyelerindeki bu azalma kollajen çapraz bağlanmasını engeller ve dağınık bir kollajen molekülleri ağına yol açar. Kolajen matrisindeki bu değişikliklerin, Kuskokwim sendromu olan kişilerde eklem kontraktürleri ve diğer anormalliklerin gelişiminde nasıl yer aldığı açık değildir.

• Bağ Doku
  

Semptomlar ve Belirti

Kuskokwim hastalığına sahip bireylerde belirti ve semptomların çeşitliliği ve şiddeti, kardeşler arasında bile değişebilir. Etkilenen bireyler genellikle, özellikle çocukluk döneminde ilerleyen ve bireyin yaşamı boyunca devam eden alt ekstremitelerdeki doğumsal kontraktürlere sahiptir. (Alt ekstremite vücudun alt kısımlarından biridir. Kalçalar, bacaklar, ayak bilekleri ve ayakların hepsi alt ekstremite olarak kabul edilir.) Ancak kuskokwim hastalığına sahip her bireylerin doğumda kontraktürleri yoktur.

Kontraktürün şiddeti, herhangi bir bireyde çok asimetrik olabilir. Dizler ve dirsekler sıklıkla etkilenir ve omurganın, pelvisin ve ayakların iskelet anormallikleri de sıklıkla görülür. Kontraktürlü uzuvların kas atrofisi ve dizkapaklarının (patella) yer değiştirmesi de bildirilmiştir.

Yumuşak iskelet özellikleri ortaktır. Vertebral özellikler arasında spondilolistez, hafif ile orta derecede skolyoz ve / veya lordoz bulunabilir. Etkilenen birçok kişi birkaç düşük enerjili kırık geçirmiştir. Bildirilen diğer iskelet anomalileri bunyonları (halluk valgus), “düz ayaklar” (plano valgus ayakları) ve kulüp ayaklarını (talipes equinovarus) içerir. Dişlerin gelişimi ve düzenlenmesi normaldir. Dizlerin tam iki taraflı kontraktürü olan bazı bireyler “ördek yürüyüşü” (topuklarında kalça ile otururken) veya “diz yürüyüşü” ile (alt bacakları arkalarında kalçalarına çekilerek dizlerinin üzerinde hareket ederek) hareket edebilirler, Etkilenen bireylerin çoğu, çocuklukta bacak destekleri ve / veya ameliyatlarla tedavi edilir ve dik yürür.

Kalıtım Paterni / Deseni

Bu durum otozomal resesif bir kalıtımla ifade edilir, yani her hücrede genin her iki kopyası da mutasyonlara sahiptir. Otozomal resesif hastalığı olan bir bireyin ebeveynlerinin her biri mutasyona uğramış genin bir kopyasını taşır, ancak bunlar genellikle durumun belirtileri ve semptomlarını göstermezler.

• otozomal resesif
  

Hastalığın Diğer İsimler

• Artrogripoz benzeri sendrom
• Bruck sendromu 1
• Kuskokwim hastalığı

Hastalıkla ilgili genler

• FKBP10

Tedavisi

Kuskokwim hastalığının tedavisi, etkilenen her bireyin belirti ve semptomlarının doğasına ve ciddiyetine bağlıdır. Artrogripozi tedavisi için şu anda tamamen başarılı bir yaklaşım mevcut değildir. Tedavinin hedefleri alt ekstremite hizalamasını, ambulasyon için stabilitenin sağlanmasını (hareket etme) ve kendi kendine bakım için üst ekstremite fonksiyonunu iyileştirmeyi içerebilir. Kuskokwim hastalığına sahip birçok kişi bacak destekleri ve / veya ameliyatla tedavi edilir ve sonunda dik olarak yürürler.

Kaynaklar
https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/3150/kuskokwim-syndrome

https://ghr.nlm.nih.gov/condition/kuskokwim-syndrome#diagnosis

Genel Bilgi

Akçaağaç şurubu idrar hastalığı, vücudun belirli protein yapı taşlarını (amino asitleri) düzgün şekilde işleyemediği kalıtsal bir hastalıktır. Bazı genlerin çalışmasındaki ciddi sorunlar, proteinin parçalanmasını engeller. Sonuç olarak bu proteinler vücutta birikir. Bu maddelerin yüksek seviyeleri beyin ve diğer organlar için zehirli olduğundan, birikimleri ciddi sağlık sorunlarına yol açar

Durum, adını etkilenen bebeklerin idrarının kendine özgü tatlı kokusundan alır. Aynı zamanda zayıf beslenme, kusma, enerji eksikliği (uyuşukluk), anormal hareketler ve gecikmiş gelişme ile de karakterizedir. Tedavi edilmezse akçaağaç şurubu idrar hastalığı nöbetlere, komaya ve ölüme neden olabilir. Hastalığın en yaygın ve ciddi şekli doğumdan hemen sonra ortaya çıkan klasik tiptir.

Klasik, aralıklı, tiamine duyarlı olmak üzere bazı tipleri vardır. Hepsi kalıtsal genetik bozukluklardır. Enzim aktivitesi, ciddiyeti ve hastalığın ortaya çıktığı yaşa göre farklılık gösterirler

Belirti ve Semptomlar

• iştahsızlık
• kilo kaybı
• zayıf emme kabiliyeti
• sinirlilik
• kulak akıntısı, ter ve idrarda kendine özgü akçaağaç şekeri kokusu
• düzensiz uyku düzenleri
• hipertoni (kas sertliği) ve hipotoni (kas gevşekliği) değişken dönemleri
• yüksek tizli ağlama

Tedavisi

İlk tedavi, bebeğinizin kanındaki amino asit seviyelerinin azaltılmasını içerir. Doktorunuz, çocuğunuz için metabolik uzaman ve diyetisyenle bir tedavi planı oluşturacaktır. Tedavi planının amacı çocuğunuza sağlıklı büyüme ve gelişme için gereken tüm protein ve besinleri sağlamaktır. Plan aynı zamanda çok fazla amino asidin kanlarında birikmesine izin vermekten de kaçınacaktır.

Görülme Sıklığı

Dünya genelinde 185.000 bebekten 1’ini etkiler. Bozukluk Old Order Mennonite popülasyonunda çok daha sık görülür ve tahmini olarak 380 yenidoğanda 1 oranında görülür.

Hastalığın Diğer İsimleri

BCKD eksikliği

dallı zincirli alfa-keto asit dehidrojenaz eksikliği

dallı zincirli ketoasidüri

ketoacidemia

MSUD

Kaynaklar

https://ghr.nlm.nih.gov/condition/maple-syrup-urine-disease# https://www.healthline.com/health/maple-syrup-urine-disease#symptoms

 

DİĞER İSİMLERİ:

• İzole MMA
• Metilmalonik asitüri

Genel Bilgi

Metilmalonik asidemi vücutta belirli protein ve lipitlerin parçalanması için gereken enzimlerin bazı mutasyonlar sonucu düzgün bir şekilde çalışamamasıyla ortaya çıkar. Bu durum bazı amino asitlerin ve yağ asitlerinin doğru bir şekilde çalışmasını engeller. Bu hastalık kalıtsaldır. Genellikle yeni doğanlarda veya erken çocukluk döneminde görülür. Etkileri hafif şiddetli seyredebilirken ölümcül de olabilir.

Belirtiler/Bulgular

Çocuklarda kusma, sıvı kaybı, zayıf kas tonusu (hypotonia), gelişim geriliği, aşırı yorgunluk, vücutta asit-baz dengesizliği, karaciğer büyümesi (hepatomegaly), kilo kaybı ve bazı hastalarda yüksek seviyelerde amonyak birikimi ya da felç görülür. Uzun vadede beslenme problemleri, zekâ geriliği, kronik böbrek rahatsızlığı, pankreas iltihaplanması (pancreatitis) ile karşılaşılabilir. Eğer tedavi edilmezse ilerleyen aşamalarda koma ve hatta ölümle sonuçlanabilir.

Görülme Sıklığı

Metilmalonik asidemi hastalığının yaklaşık olarak her 50.000 yeni doğan bebekten birinde görüldüğü kaydedilmiştir. Fakat Türkiye’deki görülme sıklığı henüz tam olarak bilinmemektedir.

Genetik Değişiiklikler / Etken Faktörler

MMUT, MMAA, MMAB, MMADHC, ve MCEE genlerindeki mutasyonların bu hastalığa neden olduğu bilinmektedir. Etkileri mutasyona uğrayan gen ile mutasyonun şiddetine bağlıdır. MMA sahibi bireyler iki gruba ayrılabilir:

• Sadece metilmalonik asidin artış gösterdiği izole olmuş MMA
• Metilmalonik asidin yanı sıra homosistein artışı bulunan MMA

Birinci gruptaki bozukluğa MMAA, MMAB ve MMUT genlerindeki mutasyonlar neden olur. Bu gruptaki vakaların neredeyse yarısı MMUT genindeki mutasyonlar sonucu oluşmuştur. Bu gen birçok aminoasidin (proteinlerin yapıtaşı), lipitlerin ve kolesterolün parçalanmasından sorumlu metilmalonil-CoA mutaz enziminin üretilmesini sağlar. Bu enzim B12 vitamini (cobalamin) ile beraber çalışır. MMUT genindeki mutasyonlar bu enzimin yapısını değiştirir ya da miktarını azaltır. Bu nedenle aminoasitler, lipitler ve kolesterolün düzgün bir şekilde parçalanması engellenir.  Sonuç olarak metilmalonil-CoA maddesi ve diğer bazı toksik bileşimler vücutta ve organlarda birikerek bu hastalığın semptomlarının ve belirtilerinin oluşmasına neden olur.

MMUT genindeki mutasyonlar sonucu oluşan metilmalonik asidemi hastalığı genel olarak iki çeşittir. Bu gendeki mutasyonlar sonucu enzimler aktifliğini kaybediyorsa buna MUT⁰ denir ve MUT⁰ metilmalonik asideminin en ciddi ve en az sonuç alınan tipidir. Eğer bu mutasyonlar enzim aktivitesini bozmuyorsa bu MUT^– diye adlandırılır. Bu iki grup arasındaki ayrım kesin değildir ama uzmanların çoğu hücrelere aşırı miktarda B12 eklendiğinde enzim aktivitesinin artması durumunda hastalığın MUT^– grubuna ait olduğunda hemfikir.  Ayrıca MUT^– klinik olarak daha hafif bir forma sahiptir.

MMAA, MMAB ya da MMADHC genlerindeki mutasyonlar da metilmalonik asideminin oluşmasına neden olur. Cobalamin A (cblA) tipi metilmalonik asidemi MMAA genindeki mutasyonlarla ortaya çıkar. Cobalamin B tipi metilmalonik asidemiye MMAB genindeki mutasyonlar neden olur. Bu iki durum da MUT⁰ tipi ile benzerdir. Bununla birlikte, cblA ve cblB hastalarının çoğu bir çeşit B12 vitamini (hydroxycobalamin) desteği aldığında klinik ve metabolik olarak ilerleme gösteriyor.

MMAA ve MMAB enzimlerinin vücuttaki asıl görevleri tam olarak bilinmiyor. Bu enzimler metilmalonil-CoA mutaz enziminin düzgün bir şekilde çalışması için gerekli olan başka bir çeşit B12 vitamininin (adenosycobalamin) üretimine yardım ediyor olabilirler.

İkinci gruptaki bozukluğa sahip hastalarda metilmalonik asit ve homosistein artışı gözlenir. Bunlar Cobalamin C (cblC), Cobalamin D (cblD) ve Cobalamin F (cblF) eksikliğini de kapsar. En yaygın olanı cblC eksikliğidir. Bu tipte MMADHC geni değişime uğrar.  Bu durumdaki hastalarda vücut sıvısındaki metilmalonik asit ve homosistein miktarı artar. Bu durum da bazı görme bozuklukları ve nörolojik problemlerin oluşmasına neden olabilir. CblD ve cblF ile onların sorumlu olduğu genler olan MMADHC ve LMBRD1 kaynaklı MMA çok nadir görülen durumlardır.

Metilmalonik asidemiye neden olan bir başka durum da MCEE genindeki mutasyonlardır. Bu gen de metilmalonil-CoA epimeraz enzimi için gerekli talimatları verir. Metilmalonil-CoA mutaz enzimi gibi bu enzim de aminoasit, lipit ve kolesterolün yıkımında rol alır. Farkları metilmalonil-CoA epimeraz enzimi metilmalonik asideminin daha hafif bir tipinin oluşmasına neden olur.

Bunlardan farklı olarak, henüz tespit edilmemiş başka genler de metilmalonik asidemi hastalığına neden olabilir.

Hastalığın kalıtımı otozomal çekinik genlerle sağlanır. Yani hastalığın ortaya çıkması için ilgili genin (MUT, MMAA, MMAB, MMADHC, MCEE, LMBRD1) her iki kopyasında da mutasyon ya da değişimlerin olması gerekir.  Genelde, değişmiş genin bir kopyası anneden bir diğeri babadan gelir. Dolayısıyla hasta çocuğun ebeveynleri taşıyıcıdır. Taşıyıcı bireyler hastalığın semptomlarını ve belirtilerini göstermezler. Vücut kromozomlarıyla taşındığı için kız ve erkek çocuklarda oluşma ihtimali eşittir.

Görsel: Otozomal çekinik karakterin kalıtımı

Kaynak: U.S. NATIONAL LIBRARY of MEDICINE

  Taşıyıcı olan ebeveynler; %25 ihtimalle hastalık genini taşımayan çocuklara, %50 ihtimalle taşıyıcı çocuklara ve %25 ihtimalle hasta çocuklara sahip olabilir.

Genetik ya da nadir hastalıklarda teşhis genelde zordur. Sağlık çalışanları teşhis koyabilmek için öncelikle hastanın sağlık geçmişine, semptomlarına, fiziksel muayenesine ve laboratuvar test sonuçlarına bakar.

Hastanın ve ailenin sağlık geçmişinin detaylı incelenmesi, ayrıntılı klinik değerlendirmeler ve çeşitli özel testler sonucu yaşamın ilk haftalarında hastalık teşhis edilebilir. MMA genellikle hamilelikte amniyotik sıvıdaki metilmalonik asit miktarı ölçülerek, sıvıdaki enzim aktivitesine bakılarak veya fetüs / uterustan

alınan doku örnekleriyle (amniyosentez / koryon villus biyopsisi -CVS-) teşhis edilebilir. Amniyosentezde, fetüsün çevresini saran amniyotik sıvıdan doku örnekleri alınır ve analiz edilir. CVS de ise fetüs 10-12 haftalık olduğunda plasentadan alınan bir doku örneği incelenir.

• Amniyosentez
• Koryon Villus Biyopsisi

Kaynak: https://image3.slideserve.com/6595796/pre-natal-diagnosis-n.jpg

Maalesef hastalığı tamamen yok etmek için henüz bir tedavi yok. Yalnızca etkilerini azaltmak ve ilerlemesini yavaşlatmak için bazı tedavi yöntemleri uygulanabilir.

Metilmalonik asidemi hastalığının tedavisinde düşük protein yüksek kalorili diyetler uygulanır. Bu diyetler çocuklarda dikkatli takip edilmelidir. İzolösin, valin, treonin ve metiyonin gibi aminoasitler içeren beslenme düzeninden kaçınılmalıdır. Çünkü bu aminoasitler vücutta metilmalonik aside dönüşür.

İlaç tedavisinde enjeksiyonla cobalamin (b12 vitamini), antibiyotik ve karnitin (bir tür aminoasid) takviyesi yapılır. Hastalık ilerledikçe tedavi organ nakline kadar gidebilir. İlaç ve beslenme tedavileri her hasta için özeldir.

Kaynaklar

1. https://rarediseases.org/rare-diseases/acidemia-methylmalonic/
2. https://ghr.nlm.nih.gov/condition/methylmalonic-acidemia#resources
3. https://www.genome.gov/19016900/
4. https://emedicine.medscape.com/article/1161799-overview
5. https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/7033/methylmalonic-acidemia
6. https://www.kelseygroup.com/mma-disease-brief-overview/
7. http://www.behcetuzdergisi.com

 

Genel Bilgi

Desmoid tümör bağ dokuda görülen invazif fakat metastaz riski olmayan dolayısıyla kanseröz olmayan iyi huylu bir tümör çeşididir. Tümör miyofibril hücrelerinde görülen mutasyonlar sonucu oluşur. Desmoid tümörler teorik olarak tüm vücutta oluşabilir. Abdominal duvarda (karın duvarı) oluşanlar abdominal desmoid tümörler; abdominal organları bağlayan dokuda oluşanlar abdomen (karın) içi desmoid tümörler; omuzlar, boyun, üst kollar, üst bacaklar ve kalça bölgesinde oluşanlar abdomen dışı desmoid tümörler olarak adlandırılır.

Desmoid tümörler yara dokusuna benzemektedirler ve yara dokusunda olduğu gibi çevrelerindeki yapı ve organlara çok kuvvetli tutunurlar. Bu durum cerrahi olarak çıkartılmalarını zorlaştırmaktadır. Cerrahi olarak çıkartılabilen desmoid tümörlerde %20-50 oranında yeniden oluşum gözlenmektedir.

Genetik Değişiklikler/ Etken Faktörler

Desmoid tümörlere CTNNB1 genindeki veya APC genindeki mutasyonlar sebep olmaktadır.

Bağ dokuda, CTNNB1 geninden sentezlenen beta-catenin proteini hücre çoğalmasında ve farklılaşmasında etkili olan Wnt sinyal yolağında rol almaktadır. APC geninden sentezlenen APC proteini ise beta-catenin proteininin yıkımında görevlidir. CTNNB1 geni mutasyona uğradığında, beta-catenin proteininde beta-cateninin APC proteini tarafından yıkılamamasına yol açan şekil bozuklukları oluşmaktadır. Beta-catenin yıkılamadığında ve hücre içerisinde biriktiğinde hücreler anormal olarak çoğalmakta ve bu durum desmoid tümör oluşumuna yol açmaktadır.

APC genindeki mutasyonlar ise iki farklı şekilde desmoid tümör oluşumuna yol açmaktadır:

APC genindeki çoğu mutasyon normalden daha kısa APC proteini üretilmesine neden olmaktadır. Kısa APC proteinleri beta-catenin proteinleriyle etkileşemez, bundan dolayı hücre içerisinde beta-catenin yıkımı gerçekleşemez. Normalden fazla miktarda bulunan beta-catenin anormal hücre bölünmesine yol açar ve desmoid tümörler oluşur.

APC geninde oluşan ve desmoid tümöre yol açan diğer mutasyonlar ise familyal adenomatöz polipozis (FAP) sendromuyla ilgilidir. FAP, APC genindeki mutasyonlar sonucu kalınbağırsakta kansere dönüşebilen poliplerin oluştuğu bir sendromdur. APC geninde FAP sendromuna yol açan mutasyonların oluştuğu bölgeye bağlı olarak FAP vakalarında desmoid tümör oluşumu da görülebilir.

Belirti ve Semptomlar

Desmoid tümörler oluştukları dokuda uzun bir süre fark edilmeden çevre dokuları sıkıştıracak kadar büyüyebilirler.

Desmoid tümörlerin tüm çeşitlerinde ortak olarak görülen semptom sinir ve kasların tümör tarafından baskılanması sonucu oluşan ağrı ve acıdır.

Tümörün boyutuna ve oluştuğu bölgeye bağlı olarak görülen semptomlar ise şunlardır:

• Kabızlık
• Kollarda, bacaklarda veya etkilenen diğer bölgelerde hareket güçlüğü ve kısıtlılığı ve şişme
• Topallık

Genetik Görülme Sıklığı

Desmoid tümör hastalığının görülme sıklığının her 500.000 kişi de bir veya iki kişi olduğu tahmin edilmektedir. 10-40 yaşlarındaki bireylerde daha sık görülür. Desmoid tümörler en yaygın olarak kadınlarda doğum sonrasında görülmektedir. Kadınlardaki görülme sıklığı erkeklerdeki görülme sıklığının iki katıdır.

Kalıtım Paterni/ Deseni

Desmoid tümörler sporadik ve kalıtsal olarak iki farklı şekilde oluşmaktadır.

Sporadik tümörler somatik mutasyonlar sonucu oluşur ve kalıtılmazlar. Desmoid tümörlerin çoğu bu şekilde oluşur ve genin tek bir alelinde oluşan somatik mutasyon hastalığın oluşumu için yeterlidir. CTNNB1 genindeki mutasyonlar sporadik desmoid tümörlerin %85’inin oluşum nedenidir. Sporadik desmoid tümörlerin %10-15 kısmı ise APC genindeki mutasyonlara bağlı olarak oluşur.

Kalıtsal desmoid tümörler ise APC geninde familyal adenomatöz polipozis (FAP) sendromuna yol açan mutasyonlar nedeniyle oluşur. Desmoid tümör oluşumu görülen FAP sendromu otozomal baskın olarak kalıtılır. Bu desmoid tümör oluşumu için mutant APC geninin alellerden sadece birinde görülmesinin yeterli olduğu anlamına gelmektedir.

Teşhis Yöntemleri ve Tedaviler

Desmoid tümörlerin teşhisinde kullanılan en önemli yöntem biyopsidir. Daha net sonuç elde etmek için elektron mikroskopi kullanılabilir. Elektron mikroskopide görülen yoğun tümör hücreleri miyofibril hücrelerinin anormal çoğalmasına işaret etmektedir. Beta-catenin hedefli immünohistokimyasal boyama da elekton mikroskopide kullanılabilir.

Desmoid tümörlerin tedavisi için kullanılan temel yöntem cerrahi işlemdir. Operasyon sonrası yeniden oluşum görülen tümörlerde radyasyon terapisine, hormon terapisine veya kemoterapiye başvurulabilir.

Anti-inflamatuvar ilaçlar ağrıyı ve şişmeyi dindirmek için kullanılabilir. Anti-inflamatuvar ilaçların desmoid tümörleri küçültücü etkisi olabileceği de görülmüştür. Imatinib ve stereoid olmayan anti-inflamatuvar ilaçlar (NSAIDs) desmoid tümörlerin tedavisinde kullanılabilir.

Özgün moleküler hedefli terapiler de desmoid tümör tedavisinde kullanılabilir. Reseptör kinaz inhibitörleri bu bağlamda geliştirilen ilaçlardır. Gleevec ve Sorafenib desmoid tümör tedavisinde kullanılan kinaz inhibitörlerine örnek verilebilir.

Hastalıkla İlişkili Genler

APC

CTNNB1

Hastalığın Diğer İsimleri

• agresif fibromatoz,
• yoğun fibromatoz,
• desmoid fibromatoz,
• familyal infiltratif fibromatoz,
• kalıtsal desmoid hastalığı,
• müsküloaponörotik fibromatoz,

Kaynaklar

“Desmoid tumor – Genetics Home Reference – NIH.” 22 Oca. 2019, https://ghr.nlm.nih.gov/condition/desmoid-tumor. Erişim tarihi: 27 Oca. 2019.

“CTNNB1 gene – Genetics Home Reference – NIH.” 22 Oca. 2019, https://ghr.nlm.nih.gov/gene/CTNNB1. Erişim tarihi: 27 Oca. 2019.

“APC gene – Genetics Home Reference – NIH.” 22 Oca. 2019, https://ghr.nlm.nih.gov/gene/APC. Erişim tarihi: 27 Oca. 2019.

“Desmoid Tumor – NORD (National Organization for Rare Disorders).” https://rarediseases.org/rare-diseases/desmoid-tumor/. Erişim tarihi: 27 Oca. 2019.

“Familial adenomatous polyposis – Genetics Home Reference – NIH.” 22 Oca. 2019, https://ghr.nlm.nih.gov/condition/familial-adenomatous-polyposis. Erişim tarihi: 27 Oca. 2019.

https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/Disease_Search.php?lng=EN&data_id=8665&Disease_Disease_Search_diseaseGroup=Desmoid-tumor&Disease_Disease_Search_diseaseType=Pat&Disease(s)/group%20of%20diseases=Desmoid-tumor&title=Desmoid%20tumor&search=Disease_Search_Simple

Genel Bilgi

Alveoler yumuşak kısım sarkomu oldukça karakteristik, tartışmalı ve esrarengiz klinik davranışı olan sıra dışı bir tümördür Alveolar soft part sarcoma,nadir görülen , yavaş gelişen yumuşak doku sarkomudur.  Sarkomlar, vücuttaki çeşitli yapı ve organları birbirine bağlayan, destekleyen ve çevreleyen bağ dokusundan kaynaklanan malign tümörlerdir. Yumuşak doku yağ, kas, sinir, tendon ve kan ve lenf damarlarını içerir.Çeşitli yerlerde tanımlanmış olmasına rağmen en sık yetişkinlerde uyluk ve kalçada görülürken çocuklarda; dil , göz yuvasında (yörüngede) baş ve boyunda görülür.  ASPS genellikle herhangi bir ek belirti ve belirtiler ile ilişkili olmayan yumuşak, yumru olarak ortaya çıkar. ASPS yavaş büyüyen bir tümör olmasına rağmen, vücudun diğer bölgelerine yayılabilir (metastaz yapabilir). Çoğu durumda etkilenen kişi akciğerler,kemikler,merkezi sinir sistemi ve / veya karaciğer gibi bölgelerde metastaz belirtileri ortaya çıkana kadar teşhis yapılamaz. ASPS , temel nedeni tam anlaşılamamıştır. Çoğu durumda hastalık aile geçmişinde olmayan kişiler için seyrek gözlemlenir. Genellikle cerrahi ile tedavi edilir. Tümor nüksederse radyasyon tedavisi ve / veya kemoterapi tedavisi uygulanabilir.

        

Belirti ve Semptomlar

Hatalarda farklı belirtiler ortaya çıkabilir. ASPS yavaş büyüyen bir tümör olmasına rağmen, vücudun diğer alanlarına (metasize) yayılabilir.Genellikle ağrısız bir yumru olarak ortaya çıkar fakat Bazen bu kitleler, çevredeki dokuların gerilmesiyle ağrıya neden olabilir ve hareketlerde topallanma veya başka zorluklara neden olabilir. Kanser yayıldığında akciğerler, beyin ve kemik en sık etkilenir. İleri evrelerde, akciğerde nodüller bulunduğunda, tümör nodülleri öksürüğe, keskin göğüs ağrısına veya akciğerlerin çevresinde sıvı toplanmasına (plevral efüzyonlar) neden olabilir. Bazı insanlar beyine metastazlarla ilişkili baş ağrıları veya metastazlardan kemiklere kırılma gelişebilir. Akciğerlerin veya beynin ASPS’ye katılımı potansiyel olarak yaşamı tehdit edici komplikasyonlardır, ancak nodüller çoğu insan için çok yavaş büyüdüğü için insanlar akciğer nodüllerine rağmen birkaç yıl yaşayabilirler.

Görülme Sıklığı

ASPS genç insanları, özellikle 15 ila 35 yaşları arasındakileri etkileme eğilimindedir. 5 yaşın altındaki çocuklarda veya 50 yaşın üzerindeki yetişkinlerde nadir görülür. Kadınlar, özellikle 25 yaşın altındaki erkeklerden sayıca fazladır. Bu tümörün belirli bir etnik kökenle bağlantısı olmadığı görülüyor. ASPS, tüm yumuşak doku sarkomlarının yaklaşık% 0.2-1’ini oluşturur. Buna karşılık, yumuşak doku sarkomları tüm kanserlerin yaklaşık% 1’ini oluşturur.

Genetik Değişiklikler

ASPS’ye yatkın olduğu bilinen bir sebep veya enfeksiyon yoktur. İki kromozomun parçalanıp yeniden birleşmesi (dengesiz translokasyon) olduğu ve normal olarak X kromozomları (cinsiyet kromozomu) ve 17 üzerinde ayrılmış iki genin bir araya getirildiği bilinmektedir.X kromozomunda TFE3 geni ve 17. Kromozomda ASPSCR 1 geni ASPS için kritiktir. Dengesiz bir translokasyon sonucu bir kromozom ekstra malzeme ile biterken  diğer kromozomda eksiklik meydana gelir .Bu dengesiz translokasyon  ASPSCR1-TFE3olarak bilinen füzyon adlı yeni bir gen oluşturur.  Kromozom 17 üzerinde ASPSCR1 geni üzerine takılır. Bu füzyon geni anormal bir protein oluşturur. Araştırmacılar, bu anormal proteinin ASPS gelişiminde önemli bir rol oynadığına inanıyor. Bununla birlikte, bu anormal proteinin nasıl işlediğinin kesin şeklini belirlemek için daha fazla araştırma gereklidir.

Kalıtım Paterni/ Deseni

Bu hastalıkla ilişkili genlerdeki mutasyonlardan ,dengesiz translokasyonlardan kaynaklanmaktadır. Hastalık çekinik olarak gözlemlenir.Buna karşın, hastalığa neden olabilecek faktörler hala tam olarak bilinmemektedir.

Teşhis Yöntemleri ve Tedavileri

Biyopsi, yumuşak doku sarkomlarının tanısına gelmenin en hızlı yoludur. Bir biyopsi, etkilenen dokudan küçük bir örnek almayı ve mikroskop altında incelemeyi içerir. ASPS’nin yalnızca bir nadir alt tip olduğu 50’den fazla farklı sarkom türü vardır. Çoğu zaman, tanı koymak için bacak kütlesinin çekirdek iğne biyopsisi yeterlidir. Bir çekirdek iğne biyopsisi tanısal değilse, o zaman daha fazla doku alan bir insizyonel biyopsi tanı koyar.

Doktorlar, karakteristik kromozom değişiminin (füzyon geninin oluşumuyla sonuçlanan 17 ve X kromozomlarını içeren, dengesiz bir translokasyonun ( ASPSCR1-TFE3 ) mevcut olup olmadığını) kontrol etmek için biyopsi numunesini kullanabilirler .

Tipik olarak insanlar, kitlenin çıkarılabilir olup olmadığını belirlemek için birincil tümör bölgesinin bilgisayarlı tomografi (CT) taramaları veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) taramaları gibi özel görüntüleme tekniklerine de maruz kalırlar. Akciğerlerde hastalık olup olmadığını belirlemek için tipik olarak göğüs BT taraması yapılır. Kanserin vücudun diğer bölgelerine yayılmasını değerlendirmek için ek taramalar da düşünülebilir. ASPS, genellikle lenf bezlerine geçmez, bunun yerine, akciğerlere veya vücudun diğer kısımlarına ulaşmak için kan yoluyla seyahat etmeyi tercih eder.

ASPS nin mikroskobik görünümü tipiktir. Hücreler geniş, genellikle eozinofilik sitoplazmalı,poligonal şekilli olup, psödoalveolar patern oluştururlar. Sitoplazmalrında diastaza dirençli PAS pozitif granüller ve elektron mikroskobik incelemede sitoplazmik inceleme görülür.İmmünhistokimyasal incelemede vimentin ,aktin ve desmin pozitif olur.

Hastalıkla ilişkili Genler

Alveolar yumuşak kısım sarkom vakalarına ASPSCR1 ( 606236 ) ve TFE3 ( 314310 ) genlerinin füzyonu neden olduğu bulunmuştur

ASPSCR1-TFE3

Sitogenetik Yer: X kromozomunun 11.23 konumundaki kısa (p) kolu olan Xp11.23

Moleküler Konum: X kromozomu üzerinde baz çiftleri 49,028,726 ila 49,043,517 (Homo sapiens Annotation Release 109, GRCh38.p12) ( NCBI)

Hastalığın Diğer İsimleri:

• Yumuşak kısımların Alveoler sarkomu
• Alveoler yumuşak doku sarkoması
• ASPS
• ASP sarkomu

Yararlanılan Kaynaklar

https://rarediseases.org/rare-diseases/alveolar-soft-part-sarcoma/

http://www.turkjpath.org/pdf/pdf_TPD_123.pdf

https://www.omim.org/entry/606236?search=alveolar%20soft%20part%20sarcoma&highlight=alveolar%20sarcoma%20dental%20part%20soft

https://www.google.com/search?sa=N&rlz=1C1RLNS_trTR754TR754&q=alveolar+yumu%C5%9Fak+part+sarkomu&tbm=isch&source=univ&ved=2ahUKEwj1o8Ll1Z3gAhUBqIsKHXEVBVg4ChCwBHoECAAQAQ&biw=1366&bih=657#imgrc=I2p4lKNhqpZTCM

https://ghr.nlm.nih.gov/gene/TFE3#resources

https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiXwr6-o6DgAhXPDOwKHYHTDC4QjRx6BAgBEAU&url=https%3A%2F%2Fwww.researchgate.net%2Ffigure%2FAlveolar-soft-part-sarcoma-in-an-8-year-old-girl-A-Palate-viewed-immediately-before_fig2_8470022&psig=AOvVaw3xz_BtcgxeBW2xUQybe-CE&ust=1549307743223960

http://www.cancerjournal.net/articles/2014/10/2/images/JCanResTher_2014_10_2_294_136570_f2.jpg

Genel Bilgi

Apraksi beceri isteyen hareketleri ve jestleri yerine getirememe ile karakterize bir nörolojik bozukluktur.Bu hareketleri gerçekleştirmek için gerekli isteği ve fiziksel yeteneği olmasına rağmen çeşitli hareketleri yerine getiremez.Apraksi beyindeki belirli bölgelerin fonksiyon kaybından kaynaklanır, özellikle parietal lob bölgesindeki fonksiyon kayıpları neden olur.Apraksi hastalığına  tümörler, felç, travmatik beyin hasarı neden  olabileceği gibi doğuştan gelen bir fonksiyon bozukluğu da neden olabilir.

Apraxia hastalığının birden fazla tipi vardır ve bu tipler tek başına yada birlikte görülebilir[1],[2].Bunlar:

• Bukkofasiyal , Orofasiyal apraksi; istenildiğinde yüz hareketlerini gerçekleştirme yeteneğinin kaybı ile karakterizedir örneğin;  dudaklarını yalama,ıslık çalma,öksürme,göz kırpma gibi hareketleri yapmada güçlük.
• İdeasyonel apraksi; Öğrenilmiş kompleks hareketleri çoklu ardışık hareketlerle birlikte gerçekleştirmede güçlük örneğin, yemek yeme ,elbise giyme , banyo yapma gibi kompleks ardışık hareketleri yapmada güçlük.
• İdeomotor apraksi; Öğrenilmiş komutları yerine getirmede güçlük örneğin eşyaları amacına uygun kullanamama, diş fırcası verildiğinde saçlarını taramaya çalışma gibi ya da iletişimsel jestleri yapamama mesela güle güle derken el sallamakta güçlük.
• Uzuv-kinetik apraksi; Kol ve bacakla istenilen hassas hareketi yapmada güçlük örneğin; gömleği düğümlemede ve ayakkabı bağlamada güçlük.
• Sözel apraksi; Ağız hareketlerini kontrol etmede ve konuşmada güçlük, sözel apraksi sonradan veya doğumdan oluşabilir.
• Yapısal apraksi; Kopyalama,çizme veya basit figürler oluşturma gibi eylemlerde güçlük.
• Ataksi-okülomotor apraksi; Gözleri komut yönünde hareket ettirememe.

Belirti ve Semptomlar

Apraksi’nin ana semptomu  bireyde hiçbir fiziksel  felç olmamasına rağmen hareketlerinde güçlük çekmesidir.Hareket için komutlar anlaşılır fakat komutları yerine getirme başarılamaz.Hareket yapılmaya başlansa bile bu genellikle biçimsiz,kontrolsüz ve isabetsiz olmaktadır.Bazı durumlarda hareketler istemsiz şekilde olabilmektedir.Bazen apraksinin yanında bireyde kelimeleri kavrama veya kullanma güçlüğü gözlenebiliyor(aphasia,afazi,merkezi konuşamama hali).

Spesifik apraksi tipleri verilen komutlara karşı belirli hareketleri gerçekleştirmede güçlük çekerler.Örneğin bukkofasiyal apraksili bireylere sorulduğunda öksürme,dudaklarını yalama ve ıslık çalma yapamazlar. Yapısal apraksili bireyler basit eşleştirmeleri ve çizimleri yapamazlar[3].

Etken Faktörler ve İlgili Gen bölgeler

Apraksi öğrenilmiş hareket modeli hafızasını içeren beyin bölgesindeki defektten kaynaklanır.Bu hasar beyni etkileyen belirli metabolik,nörolojik ve diğer hastalıkların sonucu oluşabilir, özellikle beynin sol yarım küresinin frontal lobunu etkileyen hastalıklar neden olur.Bu bölgede kompleks, önceden öğrenilmiş paternlerin ve hareketlerin 3 boyutlu simgeleri bulunur.Apraksili bireyler bu öğrenilmiş, yetenek gerektiren hareket modellerini geri kazanamazlar[3].

Ataksi- okülamotor apraksi sendromu  otozomal resesif bir kalıtım paternine sahiptir ve kromozomal haritalamada 9p13.3(9. kromozun kısa kolunun 1 3 bölgesinin 3 sub-bölgesi) bölgesindeki APTX geni hasarından kaynaklanır.Normalde bu gen histidin tirad(HIT) süperailesi üyesi olan aprataksin ürününü kodlar.gendeki anomaliler bu ürünün işlevini yitirmesine neden olur. Nüklear bir protein olan aprataksin APTX genindeki anarmollik sebebiyle stabilitesini kaybeder[4]

Etkilenen Popülasyonlar

Demans ve felç ile ortaya çıkabildiği için apraksi  insidansı (hastalıktan etkilenen birey sayısı)hakkında az bir bilgi var. Yaşlı insanlar arasında görülme sıklığı daha fazladır.

Tanı ve Tedavi

Çeşitli nedenlerden kaynaklanan ve birden fazla tipi olan apraksi’nin bireylerdeki tanısı çeşitlidir ve altında yatan nedenlere bağlıdır.Bazı hastalarda ağır seyrederken bazılarında hafif etkileri vardır[2].

Apraksiye neden olan hastalıklar ve hasarlar tespit edilip iyileştirilmesi  genel tedavi yöntemidir.Fiziksel ve rehabilitasyon terapisi felç,kafa yaralanmalarını iyileştirebilir.

Diğer nörolojik hastalığın sonucunda oluşan aprakside yine neden olan hastalığın tedavisine yönelinir, özel eğitimler ,konuşma terapisi ve fiziksel terapiler özellikle gelişimsel sözel  apraksili bireylerin tedavisinde yardımcı olmaktadır[3].

şekil.[1]

Kaynaklar

1. Genetic and  Rare Diseases İnformation Center.https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/5838/apraxia#ref_10328.Accessed27/1/19
2. NINDS Aparaxi İnformation Page.National  İnstitute of  Neurological  Disorders and Stroke(NINDS).https://www.ninds.nih.gov/Disorders/All-Disorders/Apraxia-Information-Page.Accessed 27/1/19
3. National Organization for Rare Disorders(NORD).2003.Apraxia.https://rarediseases.org/rare-diseases/apraxia/.Accessed 27/1/19
4. APRATAXIN;APTX.(omim code:606350).https://www.omim.org/entry/606350#6 .Accessed 27/1/19

şekil.[1] Apraxia of speech .Health Hub HealthHub.https://www.healthhub.sg/a-z/diseases-and-conditions/603/apraxia-of-speech.Accessed 27/1/19