AİLEVİ İZOLE DİLATE KARDİYOMİYOPATİ

Havva Berre AYAZ

Hastalığın Bilinen Diğer Adları

Ailesel İdiyopatik Kardiyomiyopati (Familial Idiopathic Cardiomyopathy)
Konjestif Kardiyomiyopati (Congestive Cardiomyopathy)
Birincil Ailesel Dilate Kardiyomiyopati (Primary Familial Dilated Cardiomyopathy)
FDC.²

Kategoriler

Doğumla beraber gelen ve Genetik Hastalıklar; Kalp Hastalıkları ⁴

Alt Tipler

Dilate kardiyomiyopati-1S

Hastalığın Grubu

Dilate kardiyomiyopati

Dilate kardiyomiyopati (DCM) – basitçe kalp yetmezliğine ve ritim bozukluğuna (aritmi) sebep olan- ventriküler dilatasyon ve bozulmuş sistolik fonksiyon ile ilişkilendirilmiş karakterize bir kalp kası hastalığıdır.

Herhangi bilinen bir neden olmadan bir ailenin herhangi bir üyesinde görüldüğünde hastalık idiyopatik olarak adlandırılırken, yine herhangi belirli bir sebep olmadan aynı ailenin bireylerinde görülmesi durumuna ailevi izole dilate kardiyomiyopati adı verilir. ³Karşılaşılan vakaların %20-48’i kalıtsal olup ailevi dilate kardiyomiyopati (FDC) olarak da adlandırılır. Kardiyak miyositteki sitoskeletal ve sarkomerik proteinleri kodlayan FDC genlerinde görülen bir mutasyon hastalığın ortaya çıkmasında başlıca etkendir.³

Genellikle yirmili ve otuzlu yaş dönemlerinde ventriküler dilatasyon ve sistolik disfonksiyon gelişimi ile kendini gösterse de⁵ hastalık her yaşta ve her cinsiyette görülebilmektedir. ¹

Kalıtım Paterni/Deseni

Ailevi dilate kardiyomiyopati, yaşa bağlı penetrans (Bir genin fenotipte görülme olasılığı) ile otozomal dominant kalıtım deseni ile karakterizedir ⁵veilgili gene göre değişiklik gösteren farklı kalıtım paternlerine/ desenlerine sahiptir. Bu hastalığın %80 ila 90’ı otozomal dominant model ile taşınırken, nadir durumlarda (%10-20’si) otozomal resesif genler ile taşındığı gözlemlenmiştir. Bunların yanı sıra, bazı nadir vakalarda hastalığın X kromozomu ile taşınabildiği de gözlemler arasındadır.² Bazı çalışmalarda Mitokondriyal kalıtım ile iletildiği de görülmüştür.¹

Teşhis Yöntemi ve Tedaviler ³

Teşhis Yöntemleri

Hastalık her türlü kalıtım yoluyla iletildiği için, soy geçmişi taraması yaparaktan ailevi kaynaklı olup olmadığı teşhis edilebilir. Bununla beraber, teşhisi kolaylaştırmak için bazı FDC genlerine özgü klinik testler geliştirilmiştir.

Hasta yakınlarının kapsamlı taraması da bu hastalığın standartlarındandır. Elektrokardiyogram (EKG) ve ekokardiyografi kullanılarak özellikle birincil akrabaların klinik taraması, FDC’nin tanımlanmasına müsaade eder. Bunlara ek olarak Sinyal ortalamalı elektrokardiyografi (SAECG) de bir tanı aracı olarak önerilmiştir. Serum kreatinin kinaz seviyeleri, özellikle bu hastalığın incelenmesine sebep olan kişide (proband) artışa dair işaret görülürse, diğer aile bireylerinde uygulaması faydalı olabilir.

Ayrıca, genetik danışmanlık yöntemi de kullanılarak belirti geliştirme riski taşıyan aile bireyleri belirlenir. Lakin genetik danışmanlık yöntemi uygulanırken yaşa bağlı sorunlar ve genotip ve fenotip arasındaki eksik geçişler (inkomplent penetrans) göz önünde bulundurulmalıdır. Bu tür teknikler, hastalığın erken teşhisinde yahut belirti göstermeden önce teşhis edilmesinde önemli rol oynamaktadır. Erken teşhis her açıdan kolaylık sağlar.

Hastalığın Yönetimi ve Tedavisi

FDC’nin yönetiminde kalp yetmezliğinin ilerlemesini sınırlandırma ve ritim bozukluğunu (aritmi) kontrol etme başı çekerken DCM için de uygulanan genel tedavi yöntemleriyle beraber, ilaç tedavileri (farmakoterapi) ile destek cihazları da kullanılmaktadır.

Genel Önlemler

Hastanın hastalığı konusunda eğitilmesi
Tuz ve sıvı kısıtlaması
Hipertansiyon tedavisi
Alkol alımının kısıtlanması
Vücut ağırlığının kontrolü
Orta düzeyde egzersizler – kontrollü bir ortamda

İlaç Tedavisi (Farmakoterapi) – Belli başlı ilaç tedavilerinden ve detaylarından bahsedilmiştir.

Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim (ACE) İnhibitörleri

CONSENSUS, SOLVD ve SAVE dâhil olmak üzere birçok çalışmada belirtildiği gibi, kalp yetmezliğinin ilerlemesini, hastaneye yatış oranları ile beraber ölüm oranlarını (mortalite) azaltmakta etkilidir.

Bu tür ilaçlarda düşük dozda başlanır ve randomize çalışmalarda etkinlik gösterenlerde kademeli bir şekilde artırılarak ilaç ayarlaması yapılır.Kaptopril günde üç defa olmak üzere en fazla 50 mg’a çıkarılır. Enalapril için maksimum düzey günde iki defa olmak üzere 20 mg iken Lisinopril için günde bir kez 40 mg’dır.

Anjiyotensin Reseptör Blokerleri (ARB’ler)

ACE inhibitörlerine toleranssız hastalar için uygun bir alternatiftir. ARB’nin kullanımı ELITE-I ve II, Val-HeFT ve OPTIMAAL gibi denemelere dayanmaktadır. Bu çalışmalarda günde bir defa yaklaşık 50 mg Losartan kullanıldı. Valsartan için en yüksek miktar günde iki defa 160 mg’dır. Val-HeFT denemesine göre, bir ARB’nin bir ACE inhibitörüne eklenmesinin fazladan yarar sağlama ihtimali çok düşüktür.

Birinci Nesil Kalsiyum Kanal Blokerleri

Kalp yetmezliği olan hastalara önerilmez.

Endotelin Antagonistleri

Denemeler bugüne kadar hayal kırkılığı ile sonuçlanmıştır ve standart kılavuzlarda önerilmemektedir.

Diüretikler (idrar söktürücü ilaçlar)

Kalp yetmezliğinde hayatta kalma üzerindeki etkilerini doğrulamak için herhangi bir randomize çalışma yapılmamıştır. Furosemide’nin günlük kullanım miktarı 20 mg ila 600 mg’dır. Bumetanide ve ekatrinik asit şu anda kullanımda olan diğer loop (döngü) diüretiklerdir. Torsemid ağız yoluyla alındığında daha etkilidir ve oral furosemide yanıt vermeyen bazı hastalarda kullanılır. Çoğunlukla, benzer sonuçlar için furosemide’nin yarı dozu etkilidir. Yüksek doz döngü diüretiklerine ihtiyaç duyulduğunda ve özellikle hastanın diüretik direnci varsa, genellikle metolazon günde bir kez 2.5 mg ila günde iki kez 5 mg miktarında eklenir. Asetazolamid, metabolik alkalozlu bazı hastalarda günde 250-500 mg miktarında kullanılmaktadır.

Aldosteron İnhibitörleri

Ayrı ayrı RALES VE EPHESUS’da belirtildiği gibi, Spironolakton ve Eplerenon gibi aldosteron inhibitörleri ölüm oranlarını azaltır.

Spironolakton, günde bir defa 12,5 ila 50 mg arasında değişen dozlarda kullanılır. Eplerenon, ağız yoluyla alınarak, günde 25 mg’lık dozda başlanır ve hasta toleransına göre bu miktar günde bir defa 50 mg’a çıkarılabilir.

Eplerenon aldosteron reseptörleri için daha çok tercih edilir ve jinekomasti gibi spironolaktonla ilişkili bazı yan etkileri önler.

Vazopressin Antagonistleri

Hala araştırılmaktadır.

Natriüretik peptitler

Yalnızca akut dekompansasyon için doğrudan damar yoluyla verilebilmektedir(intravenöz).

Digoksin

Kronik kalp yetmezliği tedavisinde yaygın olarak kabul edilen tek inotroptur.Dozaj ayarlaması böbrek fonksiyonlarına göre 0.125-0.25 mg olarak ayarlanır ve günde bir kez uygulanır. Digitalis Investogators Group’un [32] yakın tarihli bir post-hoc analizi hastaları digoksin serum seviyelerine göre gruplandırmış ve 0,5 ile 0,8 ng / ml düzeyinde seyreden hastaların alt grubunda ölüm oranlarının sebepleri fark etmeksizin %6.3 oranında azaldığı gözlemlemiştir.

Beta-Adrenerjik Blokerler

Kalp yetmezliği tedavisinde ciddi ilerlemeler kaydettiği görüşü hâkimdir. CIBIS-II [33] ve MERIT-HF [34], bisoprolol ve metoprolol süksinat (her ikisi de beta-1 seçici bloker) kullanıldığında nedeni ne olursa olsun ölüm oranlarında %34’lük bir oranda azalma gözlemlenmiştir.

Alfa bloke edici özelliklere sahip seçici olmayan bir beta bloker olan Carvedilol’ün sayesinde ağır derecede kalp yetmezliğinden (COPERNICUS) kaynaklanan ölümlerin %35 azaldığı gözlemlenmiştir.

Antikoagülanlar / Antiplatelet Ajanlar

Hala kullanılması tartışmalı olan ve henüz kim için ve hangi tedavi için kullanılması hakkında yeterli çalışma olmayan ilaç tedavi yöntemlerindendir. Klinik çalışmalarda genellikle sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonu% 30’dan az olan hastalarda kullanılmaktadır.³

Belirtiler (Semptomlar) ⁴

Hastalığın şu ana kadar bilinen ve HPO –İnsan Fenotip Ontolojisi- tarafından yayımlanan tabloda görüldüğü üzere on dört belirtisi bulunmaktadır. Kişiden kişiye değişen belirtilerden dolayı bu sayı her seferinde artmakta ve tablo güncellenmektedir.

Tıbbi Terimler	Diğer İsimler	Görülme Sıklığı
Sol ventrikül hipertrofisi	–	%80-%90
Atriyal fibrilasyon	Düzensiz kalp atışına neden olan üst kalp odacıklarının titremesi	%30-%79
Konjestif kalp yetmezliği	Kalp yetmezliği, kardiyak yetmezlikler, kalp yetmezliği	%30-%79
Dispne	Solunum yetmezliği, nefes almada güçlük	%30-%79
Gelişememe	Kilo kaybı, ağırlık titremesi	%30-%79
Azaltılmış ejeksiyon fraksiyonu		%30-%79
Sağ ventriküler dilatasyon		%30-%79
Anormal dolaşımdaki kreatin kinaz konsantrasyonu	Kandaki anormal kreatin kinaz seviyeleri	%5-%29
Öksürük	Öksürme	%5-%29
Yüksek pulmoner arter basıncı	Artan pulmoner arter basıncı	%5-%29
Sol dal bloğu		%5-%29
Mitral yetersizliği		%5-%29
Çarpıntı	Kaçırılan kalp atışıAtlanan kalp atışı	%5-%29
Ventriküler aritmi		%5-%29

⁴

Yaygınlık ve Genetik Görülme Sıklığı

FDC’NİN yayılım ve görülme sıklığı tam olarak bilinmemekle birlikte dilate kardiyomiyopati’nin görülme sıklığı dünya çapında 1/12,000-28,000 arasında tahmin edilirken yaygınlığı tahminen 1/2500’dir. Ailevi izole dilate kardiyomiyopati (FDC) dilate kardiyomiyopati vakalarının yaklaşık %20-30 (% 2-65 aralığı) ‘unu oluşturmaktadır. ¹

OMIM.org’da bildirildiğine göre, yaygınlığı 100.000’de yaklaşık 36.5’tir. ABD’de yılda 10.000’den fazla ölüme neden olur ve kalp nakli için tıbbi gerekliliği (endikasyon) birincildir. Distrofin’de oluşan mutasyon nadir durumlar ((örneğin, 300377.0021) dışında, ailesel oluşum 20 ila% 25’tir.⁵

McKenna ve diğerleri (1997)⁶ dilate kardiyomiyopatili 100 hastanın %25’inde (56’nın 14’ünde) ailesel yaygınlığın kesin, %45’inin (56’nın 25’i) yatkın (olası) olduğunu bulmuşlardır. ⁵

Hastalıkla İlişkili Proteinler/ Genler

FDC’nin %30 ila 40’ı elliden fazla gene kaynak gösterilerek tanımlanmıştır. Ancak bu sayı sabit değildir, yeni tanılar bu sayıyı değiştirmektedir.

Mutasyonların çoğu titin (TTN;% 15-27), lamin A / C (LMNA;% 6), Beta-miyozin ağır zinciri (MYH7;% 4.20), miyopalladin (MYPN;% 3.50) ve kardiyak troponin T (TNNC1, TNNI3 ve TNNT2;% 2.90) proteinlerinde görülmüştür.¹

Şu ana kadar üzerinde inceleme yapılmış FDC genleri: DES, DMD, LMNA, MYBPC3, MYH7, TAZ, TNNT2 ve TMP1. ³

Prognoz (Hastalığın sonucunu tahmin)

Hastalığın sonucu hakkındaki tahminler hastalığın herhangi bir mutasyona uğraması ile değişebilir, ancak tıbbi olan veya olmayan tedaviler ile ölüm oranları azaltılıp sonuç hakkında tahminlerde bulunulabilir. ¹

Kaynak